經皮微創鎖定鋼板內固定技術治療脛骨遠端骨折

于健 俞立新 吳群峰 馮煒 郭松華

(浙江省湖州解放軍第九八醫院 浙江 湖州 313000)

我院于2007年6月至2009年10月接診脛骨遠端骨折48例,應用微創經皮鎖定鋼板固定技術治療,取得了良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例,男30例,女18例,年齡21～65歲,平均33.5歲。閉合性骨折36例;開放性骨折12例。所有骨折線涉及脛骨干遠端或干骺端,并不涉及關節面。受傷原因：車禍傷28例,扭傷12例,高出墜落傷8例。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉下,仰臥位,常規應用止血帶?？蛇x擇脛骨內側或外側,以內側為例,取內踝處為鋼板插入口,切口長約2～3cm,切開深筋膜達骨膜外,用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離皮下隧道,鋼板插入其中,手法復位,恢復脛骨長度及力線,必要時C型臂X線機透視下觀察復位情況,維持復位。位置滿意后,經皮克氏針臨時固定骨折斷端。用一塊等長的鎖定鋼板在皮外準確定出遠近端螺釘置入的位置,各取一切口0.8cm,用另一帶鎖導向器固定鋼板遠端鎖定孔,依次鉆孔、并用自攻螺釘鎖定固定。鎖定鋼板的兩端依骨折端穩定情況各擰入3～4枚螺釘。術后48h開始在床上進行踝膝關節功能鍛煉。術后6周左右復查X線片,有骨痂生長后,可以扶拐下地無負重活動,進行功能鍛煉。

2 結果

術后隨訪3～28個月,平均10個月。所有病例切口均愈合良好,無感染、畸形愈合、鋼板斷裂及骨不愈合等。骨折臨床愈合時間4～5個月。采用Johner-Wruhs[1]評分標準,治療結果：優32例,良16例,中0例,差0例。

3 討論

3.1 鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的優點

經皮微創鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折,不剝離骨膜,故最大限度地保護了骨膜的完整性,不破壞骨折處軟組織的血運,有利于骨折端的愈合。其生物力學和臨床優勢在于：(1)鋼板螺釘形成一個穩定的系統,鋼板和骨之間不需要壓力存在,鎖定螺釘確保了角穩定性和軸向穩定性,消除了螺釘滑動和拔除的可能,極大地減少了術后骨折移位的危險。(2)鎖定鋼板系統作為內固定支架使用,允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙,不壓迫骨膜血液供應,對骨折血液供應和骨折愈合干涉較少,最大限度地保護了骨膜和骨的血運,骨折愈合更快。(3)鎖定螺釘能有效地抵抗彎曲和扭轉力量,鎖定螺釘的分散排列能有效提高螺釘對拔除力的抵抗,較普通板釘固定更牢固。另外,由于鎖定加壓鋼板比普通解剖鋼板薄,放置后對軟組織的張力小,很少造成皮膚的壞死和傷口感染[2]。結合本組病例,筆者體會此術式具有操作簡單、手術創傷小、傷口愈合快、并發癥少、固定可靠、骨折愈合率高等優點。

3.2 術中注意事項及技巧

由于術前采用牽引,術中閉合復位及維持復位比較容易。如果復位后骨折端不穩定,可以先用克氏針臨時固定。由于這種骨折軟組織損傷比較嚴重,所以骨折復位不必為了精確的解剖復位而多次、反復手法復位,加重軟組織的損傷和骨折端血運的破壞,達到對線對位良好即可,在固定接骨板時,可以用拉力釘對骨折進行再一次復位。復位后需C型臂透視后再行骨折固定。脛骨外側及后側的肌肉較發達,骨折端易向內成角,鎖定加壓接骨板放在脛骨內側時也可矯正,這點不容易漏掉。但是,在鎖定過程中,需移動肢體透視,由于重力的作用,骨折端容易出現前、后成角,這點需要注意。由于術中鋼板在皮下隧道插入,切口近2～3cm,螺釘固定處僅切1～2cm小口,對皮膚、軟組織損傷小,既達到了微創的目的也減少了手術切口壞死、感染的機會。鎖定加壓鋼板可作為一種內固定支架作用,由于接骨板和骨保留間隙,術中不需要剝離骨膜,這樣最大程度地保留了骨折端的血運,減少了骨折延遲愈合或不愈合的發生。對于粉碎骨折和骨質疏松的病人,全部采用雙皮質鎖定螺釘固定,以保證骨折固定的可靠性和穩定性。其余的可根據具體情況適當選用標準皮質骨或松質骨螺釘、單皮質或雙皮質鎖定螺釘固定[3]。建議使用長鎖定鋼板少螺釘技術：即鎖定鋼板要相對長些,以增加力學上的平衡;螺釘不要填滿鋼板的每一個孔,因為這樣會削弱骨的抗彎和抗扭曲強度。此外,螺釘密度低,未被螺釘穿過的鎖定鋼板相對較長,因而鎖定鋼板每單位面積上分配的應力相應減少,避免了鎖定鋼板應力過分集中,減少應力遮擋。用較少的螺釘固定較長鎖定鋼板還有有兩個優點：一是減少對骨折血供的進一步干擾;二是通過載荷分享避免因應力集中導致的內固定斷裂。而用MIPPO技術使用較長的鋼板,手術創傷不會明顯加重;此外,鎖定鋼板螺釘直徑較粗大,螺紋較淺,可承受較重的負荷而不容易斷釘。本組病人經皮微創固定骨折端,采用微創插入技術的生物學優勢與多枚成角鎖釘的力學優勢相結合的原理,利用小切口插入鋼板,通過導向器鎖定鋼板,具有微創、接骨板與骨面間無壓力接觸的特點,對于骺端的骨折能提供穩定固定作用。

[1]Johner R,Wruhhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop,1983,178:7～25.

[2]Egol,Su E,Tejwanj NC,et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization sys tem plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating[J].J Trauma,2004,57:340.

[3]Baumaertel F,Gotzenl.The “biological” plate osteosynthesis in multi-fragment fracture of the Para-articularfemur[J].A prospective study Unfallchirurg,1994,97(2):78～84.