李鯉辨治頭痛經驗拾萃

孟 毅450002

(河南中醫學院第二附屬醫院腦病科，河南鄭州 )

李鯉教授是河南省中醫院暨河南中醫學院第二附屬醫院主任醫師、全國名老中醫，從事中醫內科臨床工作40余載，學驗俱豐，尤其擅長治療頭痛，且獨具匠心，療效卓著，茲將其學術思想整理如下，以供臨床同道參考。

頭痛是臨床上常見的疾病，既可是單一疾病，又可是多種疾病的癥狀之一。李老認為頭痛一病，暫痛為實，久痛為虛，然而也有久痛為實所困，新病因虛而發者，故當察脈證而明病之陰陽虛實，依法治之。

1 苦寒辛涼法

臨床多見患者頭痛時作時止，痛勢較劇，病程纏綿難愈，常感頭部畏風，一旦遇到風寒則加重，伴心煩易怒，口渴喜飲，乏力，大便干，小便黃，舌紅苔薄白或黃，脈沉實。一般醫者多因此類患者畏寒怕風而視之為陽虛頭痛，用辛烈甘溫之劑治之則痛勢愈重，而李師則認為此證病因為郁熱在內、本熱標寒之故。緣由郁熱不行，阻遏營衛之道，衛氣司腠理之開闔，衛氣失司，玄府洞開，風寒之邪侵而入之，束其內火，火邪不得宣散，火性上攻清竅則壅厄而為痛，火氣內郁，“壯火食氣”，故乏力，內擾心神，心煩易怒。治以苦寒瀉火，辛涼散表。方用李師自擬清火疏風湯:生石膏、黃芩、連翹、苦丁茶、桑葉、菊花、薄荷、白芷、藁本、白茅根、生地。李師指出，若痛勢較劇，為久痛入絡，血行不暢之故，加桃仁、僵蠶以增強通絡止痛之效。若素體脾胃虛弱，飲食不佳，加炒白術、炒山藥、焦山楂、炒麥芽健脾和胃，以固護脾胃。

2 甘溫益氣法

李師認為，頭屬清竅為“諸陽之會”、“清陽之府”，又為髓海之所在，居人體之最高位，賴清陽之氣以溫之，精華之血以滋之，以為九竅之用。氣血所以能上榮頭竅皆賴脾胃升清降濁之能，若脾胃虧虛，失其運化之職，清陽無以上達頭面，濁氣不能內走六腑，清濁相干，則腦竅失養，頭痛作矣。其癥見頭痛隱隱，時作時止，遇勞或大饑大飽而加重，饑餓時中氣不得谷氣之資助則虛餒，此為“不榮則痛”;過飽則傷脾，水谷不能化為精微，反化為濁氣，阻滯清陽，清陽不能上達清竅，此為“不通則痛”，舌淡苔薄白，脈細弱。治以甘溫健脾，益氣升清。方用益氣聰明湯:黃芪、黨參、葛根、升麻、蔓荊子、白芍、黃柏、炙甘草。李師指出，治療此證該方較補中益氣湯功勝，前者用于清陽不升較重時，后者用于清陽不升較輕時。納食不香加砂仁、焦山楂，隨證增減治之。陰虛火旺的頭痛患者也可出現頭痛勞則加重，因《素問·生氣通天論》云:“陽氣者，煩勞則張”，陰虛陽亢，煩勞則內火翕然而起，亦可致頭痛加重，若此時仍用甘溫之法則差之毫厘，謬之千里。

3 苦辛通降法

《素問·陰陽應象大論》云:“清陽出上竅，濁陰出下竅。”朱丹溪云:“頭痛多主于痰，甚必兼火。”“胃為水谷之海”，“脾為胃行其津液”。李師指出，五臟清陽之氣來源于脾胃運化的水谷精微，若飲食不節，嗜酒肥甘，損傷脾胃，或憂思勞倦傷脾，健運失司，以致脾不運化精微，反化為濕濁之氣，濕濁內停，聚濕生痰，痰濁上蒙清竅，清竅失養則為頭痛。臨床癥見頭痛、頭沉、昏蒙不清，逢天陰下雨而加重，精神困倦，或體重便溏，口黏不爽，惡心欲嘔，舌淡紅，苔白膩，脈濡或細。治以苦辛通降，和胃化濁。方用半夏、白術、天麻湯合溫膽湯加減:半夏、白術、天麻、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、蔓荊子、生山楂、晚蠶沙、炙甘草。口苦者為濕濁化熱之象，加柴胡、黃芩。若頭痛久久不愈，面色重濁，體質壯實，大便不稀者，此為頑痰膠固，可用礞石滾痰丸峻下頑痰，濁陰得降則清陽自升。

4 甘涼濡潤法

李師在治療頭痛時多強調此病的發生與肝的生理功能失常有密切關系。肝為風木之臟，體陰用陽，其性剛烈，主升主動，全賴腎水以涵之，津液以濡之，則剛勁之體，化為柔潤之性，遂其條達倡茂之能。若肝血不足，脈絡失養，血虛則陽無所附，氣血壅滯于上，脈絡不暢，故致頭痛。臨床所見患者頭部脹痛或跳痛，或性情急躁，勞累后尤其是勞心后發作或加重，或生氣郁怒后加重;并伴有血虛證候，如頭暈、心悸、失眠多夢或有出血病史，女子月經過多、面色不華、舌淡、脈弦細等。治當甘涼濡潤，養血平肝。方用麻菊散加減:生地、玄參、玉竹、柏子仁、當歸、白芍、菊花、天麻、鉤藤、川楝子、生龍骨、生牡蠣，痛重時重用白芍養血緩和疼痛，或酌加何首烏、茺蔚子養血，加白僵蠶通絡止痛，心煩失眠者加炒棗仁、夜交藤、知母，隨證治之。

5 辛潤通絡法

李師在治療頑固性頭痛纏綿難愈、諸藥乏效的情況下配合應用辛潤通絡法，常能收到佳效。《經》云:“痛則不通。通則不痛”，“不榮則痛”，血行不暢，壞血不去，新血難生，腦竅脈絡不利，失于榮養亦是頭痛發生的一個重要因素，臨床癥見頭痛如針刺，經久不愈，朝輕暮重，或面色晦暗，或口唇紫紺，或口渴不欲飲，舌暗，苔薄白，脈細澀。治以辛潤通絡，化瘀止痛。方用通竅活血湯加味:桃仁、柏子仁、茜草、紅花、赤芍、川芎、土元、地龍、白芷、丹參、蜈蚣、生地，生蔥白，生姜。遇寒或陰天加重者，加桂枝、制南星。

6 潛降浮陽法

頭竅像天，位高而空明，為諸陽之首，清陽所注之處，亦為邪氣易擾之所。李師強調當七情過用、喜怒哀樂、悲恐憂思、氣機逆亂則易化火生痰，肝氣升騰，火熾風生而氣血上逆，痰涎猝壅，此即《經》云:“血之與氣，并走于上，則為大厥”之謂。臨床癥見頭痛連及雙耳，急躁易怒，頭暈耳鳴，時時有眩冒感，甚則昏厥不知人，移時蘇醒，失眠多夢，胃納不香，大便或干，小便黃，脈弦數，舌苔黃膩，治以潛陽以平降，化痰以升清。方用自擬潛鎮湯:珍珠母、草決明、石決明、生龍骨、生牡蠣、竹茹、鉤藤、菊花、黃芩、白芍、丹皮、炒谷芽、炒神曲。心煩夜寐差者加黃連、炒棗仁。肝陽之升擾于上者，投于介石之類，以重鎮潛降，須配鉤藤、菊花之類清在上之風，加入丹皮、黃芩以清其氣火，使之從下而泄，此可謂因勢利導也，風火漸息，則陰陽升降之道路暢通，頭痛自止。

7 溫肝化飲法

《素問·經脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”李師指出，脾居中焦，職司運化水谷，若飲食不節，嗜酒肥甘，或憂思氣結，則脾氣受傷，運化不及，脾不為胃行其津液，津液不得轉輸;或肝陽素虛，不能行條達暢茂生發之令，木虛則不能疏土，土氣必壅，水谷不化而痰飲內生。世醫皆知肝氣盛則肝風易動，不知肝陽虛時肝氣亦上逆，上逆之氣挾中焦水飲循足厥陰之脈上犯巔頂，則病頭痛、嘔吐清涎，臨床或伴見四末不溫，煩躁欲死，舌質淡，苔白滑，脈弦緊。治以吳茱萸湯加味溫肝化飲:吳茱萸、黨參、炙甘草、大棗、清半夏、烏梅、生龍牡，使肝陽溫則濁陰自降，脾氣健而痰飲自化，痛勢自緩。

典型病例:王某，女，37歲，2007年10月22日以“頭痛1月，加重4天”為主訴前來就診。平素體虛，常易感冒，1個月前因奔波勞累后出現乏力、納差、頭痛、頭暈，自服感冒顆粒發汗后頭痛不減，畏風，遂至當地醫院求治。繼續給予解熱鎮痛之劑，頭暈好轉，但頭痛惡風進一步加重，前來李師處就診時伴見精神差，納食不香，懶言少動，眠尚可，二便調，舌質淡，苔薄白，脈弱。測血壓125/70mmHg，體溫36.5℃。中醫診斷為頭痛，證屬清陽不升。治以甘溫益氣升清，方用益氣聰明湯加味:黃芪30g，黨參15g，炒白術 12g，白芍 10g，葛根 12g，升麻 6g，蔓荊子15g，炙甘草6g，7劑，每日1劑，水煎2次早晚分服。2007年10月30日二診:訴頭痛已基本消失，精神佳，情緒穩定，身體較前明顯有力，但覺食欲仍欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細。給予香砂六君子丸每次10丸，每日3次，連服1月，以善其后。