試釋《靈樞·癲狂》之狂

丁德正

(河南省社旗縣中醫精神疾病研究所，河南社旗 473300)

筆者據祖父輩研治癲狂病之資料及個人多年臨床所察，試就《靈樞·癲狂》所指之狂及其病因與治療要點予以探析與闡釋。

1 狂究指何種精神疾病

第一條“狂始生，先自悲也，喜忘，苦怒，善恐者”，“狂始發，少臥不饑，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”，甚為形象地記述了現代醫學躁狂抑郁性精神病(以下簡稱躁郁癥)雙相型，即初為抑郁后轉躁狂狀態。中醫方面，先祖父丁桂遴先生稱此為“癲、狂交作病”。第二條“狂言，驚，善笑，好歌樂，妄行不休者”，亦系有關躁郁癥躁狂狀態，當為第一條狂之癥狀補充。“驚”者，歷代注家多作驚恐解，誤也，此處當作快、迅速解，意為狂言惡語，語出流暢、疾速。蓋此類癥，未有狂言氣壯而復驚恐者也。第三條“狂，目妄見，耳妄聞，善呼者”;第四條“狂者多食，善見鬼神，善笑而不發于外者”，兩條俱記述了以妄想與幻覺為主的癥狀。此類癥狀主要見于現代醫學精神分裂癥(以下簡稱精分癥)偏執型，中醫稱為癲狂病。

2 狂所指精神疾病之病因病機探析

2.1 第一條與第二條所記述之狂為躁郁癥

關于躁郁癥致病之因先父丁浮艇先生謂:“癲、狂交作病一般分心性、肝性兩種，系病者自身具先天稟賦性心氣或肝氣之易虛、易實性，并具癲、狂交作易發之病理傾向性，值青春期，受病者機體形態及多種功能突變之影響，易虛、易實之心氣或肝氣遂或虛或實而起病;且多虛已又實，實已又虛，如此而虛、實交替發作不已。”

心性躁郁癥抑郁發作時，呈心氣虛證，心氣虛而神失所養，“神不足則悲”(《素問·調經論》)，故見“先自悲也”，悲戚哀傷，心灰意冷，諸興索然。“心者，生之本，神之變也”(《素問·六節臟象論》)，心氣虛，神乏所養而失其應變之能，故感生計已無而恒欲自殺;心氣虛失其溫煦振奮之能，故見神疲乏力，懶言聲微，喜忘，怔忡，虛煩少寐，舌質淡紅，脈虛或沉細。

心氣虛抑郁短則發作月余，長則1年～2年，后虛餒殆絕之陽氣復萌生機，漸趨復充而自已，然復充后之心氣又易受自體氣易實之影響，漸趨實甚，即抑郁已后不久，心氣實之躁狂繼踵而至。

心性躁郁癥躁狂之發作，由心氣實甚化火引起。心在志為喜，氣實陽盛而火熱蒸灼，心失其制，則喜甚而善笑，心氣“實則笑不休”(《靈樞·本神》)。心藏神，“神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)，心氣實而神得之資養而有余，火熱蒸灼，心失其持而神則疾“出”，故自詡“才懷隨和，行若由夷”，動輒輕歌曼舞;火屬陽，主升主動，心火內盛故見多動少臥，諸事皆管而晝夜奔忙，妄行不休;非不饑也，忙得不亦樂乎而無暇進食。面色紅赤，煩熱少寐，口干，渴喜冷飲，舌質紅，尖尤紅，溲赤，脈數。

心性躁狂短則發作月余，長則1年～2年，后心火燔盛極而“壯火食氣”，氣耗殆盡，火無以燃而自息，病自已，然心氣虛之抑郁則隨之而起。

肝性躁郁癥多始自肝氣郁實之抑郁，肝主疏泄，喜條達，肝氣郁實則難遂其條達之性及生伸之勢，郁逆之氣激蕩沖遏遂成怒，故見患者苦怒，怒而憂悔自責;肝氣“實則怒”(《靈樞·本神》)，肝主謀慮，肝氣郁實而謀慮阻滯難“出”，故感“變笨”，“諸事難做，已成家人負擔”，故怒而自殘或自殺，或餓以待斃;頭懵脹，喜忘，脅肋脹滿或痛，唉聲嘆氣，愁急少寐，舌質紅，苔薄白，脈沉弦。

此怒郁一般發作5d左右，郁實之肝氣迅化火而轉肝火躁狂。

肝性躁郁癥之躁狂呈肝火內盛證，肝為剛臟，其氣易急，其志怒。肝火暴起，蒸灼內甚，故見怒而躁急，怒狂剛暴。肝氣蘊實則謀慮得之資養而有余，肝火暴張而肝失其持，則謀慮疾“出”，故備覺“智多謀廣”，自詡“資兼文武”，自高賢也，自辯智也，自尊貴也;面紅赤略青，目赤，煩躁少寐，脅肋脹痛，口苦而干，渴喜冷飲，亦雖饑而無暇進食，舌邊尖紅，苔黃而干，脈弦數，溲赤，或大便干。

此躁狂短則發作數月，長則1年～2年，后肝火燔盛極而“壯火食氣”，氣耗殆盡，火無以燃而自息，病自已，然已后不久，肝氣虛之抑郁繼之而起。

繼發于肝火躁狂后之抑郁多為肝氣虛證，肝氣虛失其剛強之性，則見善恐，“肝氣虛則恐”(《靈樞·本神》)。肝氣虛而謀慮失養，謀慮匱乏無以“出”，故感“謀匱計窮”，無法謀生而必欲自殺，或拒食以待斃。膚瘦，疲乏無力，言謇語短，多嘆息，喜忘，虛煩少寐，面略青，目干澀，爪甲枯白，舌質淡紅，少苔，脈沉細或細弱。

此抑郁短則發作數月，長則1年～2年，后衰微欲絕之陽氣復萌生機，漸趨充復，病自已。然復充之肝氣又受自身氣易實之影響，漸趨實甚。在抑郁已后不久，肝氣實甚而火盛之躁狂迅起。

綜上所述，《靈樞·癲狂》第一條與第二條之狂記述了躁郁癥心性、肝性兩大類癥狀。抑郁方面，兩者共具有“喜忘”、“憂饑”，蓋“憂饑”者，憂而饑不欲食，或憂甚饑甚而拒食，欲餓以斃命，原文“得之憂饑”，是誤將癥狀做病因。兩者的區別在于，心氣虛者具“先自悲也”，肝氣郁實者具“苦怒”，肝氣虛者具“善恐”、“大恐”，蓋“大恐”者，肝氣虛甚所呈之恐甚癥狀也，原文“得之大恐”，亦系誤將癥狀做病因也。躁狂方面，二者共具者為“少臥”、“自高賢也、自辯智也、自尊貴也”、“日夜不休”、“妄行不休”;兩者的區別在于，心氣實具“善笑”、“好歌樂”，肝火盛者具“善罵詈”、“狂言、驚”，可見古代醫家對躁郁癥癥狀記述之全面。

2.2 第三條與第四條狂主要是關于精分癥偏執型之記述

關于精分癥致病之因先父謂:“包括精神分裂癥在內的癲狂病患者，自身具先天稟賦性痰或瘀之易感、易生性，并具癲狂病易發之病理傾向性。自降生起，無論外感或內傷，均易使臟腑功能紊亂，或蘊濕積液而為痰，或滯礙血運而為瘀。痰或瘀逐漸生多，在癲狂病易發傾向性之影響下，移行心、腦竅隧，滯擾、毒害、惑亂神明而起病。”

關于精分癥偏執型之致病機理，患者多為陰性體質及柔性氣質，“靜者為陰”，致病因子痰產生后，受其自體靜緩之影響，多呈重濁黏膩狀向心竅緩移，這種緩移易瘀阻、滯礙血運而為瘀，瘀生后與痰黏凝垢結，更加重了向心移進之重沉遲緩性，致痰瘀瘀久而釀毒;痰瘀毒邪糾結，入心鼓塞竅隧，毒害惑亂神明，致各種妄想與幻覺叢生，病遂緩慢發作。

第三條“狂，目妄見，耳妄聞，善呼者”，多見于具有被迫害類妄想與幻覺者，患者堅信他人欲害己，或看到親人“被害”。此多為痰瘀毒兼肝氣虛之證，多見肌膚略瘦，膚色晦暗，神情惶惑，目光呆凝而乏神，語聲低怯，舌質淡黯，苔灰白厚膩，兩脅虛脹拘急，脈沉細。

本條原文謂病因“少氣之所生也”，“少氣”，此處當指“氣虛少”，應與下述3種因素有關:①患此癥之偏執型患者，有所具陰性體質平素之“聲低、氣怯”類“氣虛少”之表現;②在其病大發作前1年～3年，多數患者已有被迫害妄想等輕度病態出現，認為他人欲害己，故接觸他人時多疑懼惶恐，則倍加“聲低、氣怯”;③ 此癥患者在大發作前，痰瘀內結較久，正氣多有耗傷，多數表現有心氣或肝氣等虛少之象。

誠然，于臨床上確可見到“少氣之所生”之“目妄見，耳妄聞”者，如席漢氏綜合征，此乃由產時出血過多、氣隨血失、血匱氣衰、神無以養而離散浮越所致，然此類患者多羸弱虛損，懈怠乏甚，悸慌甚，語出遲緩而低微，甚或“少氣不足以息”(《素問·決死生論》)，安能“善呼”耶?顯然，《靈樞》此條之狂，非指席漢氏綜合征等癥狀性精神病。

第四條“狂者多食，善見鬼神，善笑而不發于外者”，多見于具有鐘情類妄想與幻覺者，患者鐘情于某“鬼神”。此多呈痰瘀毒熱證，肌膚略胖，膚色紫赤而晦，目光惶惑而有神，舌質黯紅，苔灰黃厚膩，口干，煩熱少寐，脈沉滑數。

關于“狂者多食”，患者處于與“鬼神”熱戀之幸福愉悅中，食欲好，能進食。所謂“多食”，是與前之“憂饑”不欲食，狂樂、狂怒忙而無暇進食，妄見妄聞善呼驚惶而寢食俱廢相對而言。

本條原文謂病因“得之有所大喜”，亦系將癥狀誤做病因也。蓋此類患者在未為人察覺其“善見鬼神”前，病早已緩慢發作，妄想與幻覺已出現，常含羞抿嘴而笑，愉悅而“有所大喜”，待“善見鬼神”之病態大發作后，人以為系“有所大喜”所致。

3 狂之治療要點

3.1 躁郁癥記述之狂治療要點

心性躁郁癥心氣虛之悲憂，治以甘溫益氣，治至心氣即將復充時，減益氣品之量，酌加益陰品，如是，心氣既可賴陰之滋濟以續充，同時又可以陰之靜守之力制陽，以防氣實陽盛狂樂之變。心氣實之狂樂，治以清心泄火，治至心火降泄時，減其苦寒折泄品之量，酌加甘溫益氣品，如是，心火得泄而心氣不損，即有所損傷，賴甘溫煦和以扶助，則氣虛悲憂之變可免。

肝性躁郁癥肝氣郁實之怒郁，治以疏肝解郁，在郁實趨解時，減香燥行氣品之量，酌加益陰品，如是，肝郁得解而體陰不傷，且制陽有權，氣實陽盛之狂怒可免。肝氣實甚化火之狂怒，治以清肝泄火，在肝火降泄時，減苦寒折泄品之量，酌加甘溫益氣品，由之，“壯火食氣”及苦寒折泄所損傷之肝氣，可賴甘溫煦和以扶助，則氣虛恐憂之變可免。肝氣虛之恐憂，治以補氣養肝，在肝氣漸復時減益氣品之量，酌加益陰品，由之，未得盡復之肝氣可賴陰之資濟以續充，同時藉陰之靜守之力以制陽，則氣實化火之狂怒可免。

3.2 精分癥偏執型記述之狂治療要點

精分癥偏執型治療重在滌痰化瘀解毒，具有被迫害類妄想與幻覺，痰瘀毒挾肝氣虛者，宜滌痰化瘀解毒方中加補益肝氣之品。具有鐘情類妄想與幻覺，痰瘀毒熱內盛者，宜清泄痰瘀毒熱。若痰瘀毒鼓塞竅隧較深，毒害惑亂神明較重，治之甚為頑難者，宜加水蛭、土元、虻蟲、蜈蚣等搜剔竅隧之品，則療效將大為提高。

精分癥易復發，對經治獲近期痊愈者，做好善后防復十分重要。吾家經驗是依據“體質可調論”，注重以燮理陰陽、調和氣血、健脾助運類方藥，對患者做長達4年或5年以上之鞏固治療，以期徹底改善和糾正患者對痰或瘀之易感、易生性及此癥易發之稟賦性特異體質，可使復發率大為降低。

4 結語

《靈樞·癲狂》記述之癲疾，乃癲癇，故本篇所記述之狂，實為后世所謂之癲狂病。令人稱奇的是，古人用高度概括而簡煉之文字，甚為形象地描述了臨床頗為常見的躁郁癥與精分癥的主要癥狀，這對后世癲狂病作為單獨病種的形成、確立，起到了良好的奠基與促進作用。

《靈樞·癲狂》關于狂之病因記述是欠妥的。若確如原文所謂“少氣”能生“目妄見，耳妄聞，善呼”之狂，那么占人群比例不小之陰性體質“聲低、氣怯”之“少氣”或類“少氣”者，以及其他因素之“少氣”者，俱病此狂耶?再如情志因素類之“憂饑”、“大恐”、“大喜”，在人之一生中多可遇到或出現過，然病狂者又幾人耶?限于《靈樞》成書時之歷史條件，古人難能詳察深析狂之病因，然后世一些醫家亦然。若不給予糾正，對深入學習與探討經典著作有關癲狂病之論述，并使之更好地指導癲狂病之防治，將甚為不利。