阿托伐他汀治療不穩定心絞痛的臨床觀察

張 欣

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集門診及住院患者99例均為2005～2008不穩定型心絞痛患者。不穩定性心絞痛是急性冠脈綜合征之一，是由于冠狀動脈粥樣斑塊的破裂、出血、血小板聚集、血栓形成導致血管不完全堵塞引起。是穩定型心絞痛和急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)之間的一種臨界狀態。如不積極防治，很容易進展為急性心肌梗死，甚至死亡。炎癥、內皮功能紊亂、不穩定粥樣斑塊是影響疾病發生和進展的重要因素。在世界范圍內開展的多項大規模有關冠心病一級和二級預防的臨床研究當中取得了令人鼓舞的結果。試驗證明經過一年治療即可見到明顯的血清總膽固醇和甘油三酯含量的降低，冠心病事件減少和死亡率降低，并可出現粥樣硬化斑塊的消退現象。他汀類藥物已經從單純的降膽固醇藥物演變成預防和治療心腦血管疾病的重要基礎策略。高危患者不論其血膽固醇處于高、平均甚至低于治療指南中建議的目標水平，均能從他汀類藥物的治療中獲益。現將他汀類藥物在不穩定心絞痛治療。無創性負荷試驗如運動平板試驗、運動后二維超聲心動圖顯示心肌缺血，冠脈造影證實動脈粥樣硬化。病程3個月～2年不等。總膽固醇 (TC) (6.9±1.38)mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇 (LDI－C) (4.43±0.90)mmol/1，甘油三酯 (TG)(2.94±0.59)mmol/L其中男69例，女30例，年齡38～78(62.7±14.47)歲。根據低密度脂蛋白數量分為兩組，其中LDL－C＞4.14mmol/L或并發有高血壓或糖尿病者34例為甲組，另65例LDL－C＜4.14mmol/L為乙組。

1.2 方法：99例患者24～48h內空腹10h后，抽取靜脈血測定總膽固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇LDL－C，并以此作為治療基線值治療目標值。首選LDL－C＜2.59mmol/L作為達標值，計算達標率。99例不穩定心絞痛患者常規處理，作冠心病二級預防治療，應用抗血小板、硝酸酯類藥、血管轉換酶抑制劑、β－受體阻滯劑阿托伐他汀80mg/d，另外對伴有高血壓和/或糖尿病者積極降壓、降糖治療，努力達標。囑咐99例病人養成良好生活方式：低脂、低鹽飲食，戒煙酒、適當運動、控制體重。門診隨訪于第18周抽空腹靜脈血，復查TC、TG、HDL－C、LDL－C，肝功轉氨酶，腎功，肌酸磷酸激酶 (CK)，并進行分析。

1.3 停藥指征肝功能轉氨酶ALT升高達正常高限3倍以上，肌痛、肌無力且CK升高達正常高限10倍以上者停藥。

2 結果

不穩定性心絞痛治療第18周，兩組LDL－C下降幅度分別為27.16%和31.6%，其中：甲組中達標5例乙組達標16例。治療過程中僅1例出現肝功能ALT轉氨酶升高正常上限2倍以內，并伴有惡心、食欲不振，經對癥治療后好轉，沒有一例肝功能轉氨酶升高正常上限3倍以上及CK升高正常上限10倍以上患者。

3 討論

阿托伐他汀是最新合成具有選擇性的HMG－CoA還原酶抑制劑，阿托伐他汀能降低膽固醇水平，抗動脈粥樣硬化，穩定斑塊，防止冠心病事件發生，降低冠心病的死亡率。

他汀類藥物臨床獲益主要來源于LDL－C水平的降低。LDL－C水平增高是冠心病的主要危險因素，在降脂干預中，首要目標是降低LDL－C水平。他汀類藥物能夠通過以下機制來降低血漿當中膽固醇和LDL－C水平。減少膽固醇的生物合成：羥甲基戊二酸的生成是體內膽固醇合成的限速環節。在此環節當中HMG－COA還原酶能使HMG－COA轉變成羥甲基戊二酸。他汀類藥物結構中都有羥甲基戊二酸活性結構，進入體內水解成相應的活性酸結構與HMG－COA還原酶產生特異競爭，抑制羥甲基戊二酸生成而降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)，升高高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)的水平。增加低密度脂蛋白膽固醇的清除：阿托伐他汀通過對HMG－COA還原酶的抑制作用使血漿中和組織細胞內膽固醇濃度均降低，可刺激肝臟內LDL受體密度增加，從而使血漿中的低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)清除增加。肝臟LDL受體尚可與極低密度脂蛋白 (VLDL)結合，使VLDL降解增加，從而使甘油三脂的濃度下降。抑制極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL－C)合成：膽固醇是合成VLDL－C必需的。他汀類藥物通過降低血漿膽固醇濃度，使VLDL－C合成和分泌減少。VLDL－C是攜帶和轉運三酞甘油必需的，VLDL－C又是LDL－C的前體，故可使甘油三脂、VLDL－C、LDLC均降低。他汀類藥物增加斑塊穩定性的作用，不穩定斑塊是急性冠脈綜合癥發生的主要危險，此斑塊特點是纖維帽較薄，含平滑肌細胞及膠原少，斑塊核心脂質含量高及炎細胞浸潤增多、活性強等。通過藥物控制上述危險因素將有利于斑塊的穩。除了血漿膽固醇水平降低作用以外他汀類藥物還能通過內皮保護。他汀類藥物降脂治療能夠改善冠狀動脈內皮細胞的功能，減少泡沫細胞形成，減輕病變表面脆性，穩定病變，避免斑塊破裂，同時減緩血栓形成和血管痙攣以及細胞炎性及增生性反應等，然而積極降膽固醇治療后急性冠狀動脈事件的減少遠遠早于冠狀動脈病理形態的改變，與輕微的粥樣硬化斑塊的消退不成比例，提示降膽固醇的治療可能有益于改善血管內皮功能。動脈壁血管內皮細胞表面的“細胞粘附分子”增多是動脈粥樣硬化的另一個重要原因，也是動脈硬化的標志。他汀類藥物治療后可使“細胞粘附分子”減少，也有利于內皮功能的恢復。抑制血小板聚集這些機制能使血栓形成的危險性降低，減少心血管事件發生率。抑制炎癥反應：他汀類藥物可能通過抑制多種炎癥細胞的生長、聚集與活化等發揮直接抗動脈粥樣硬化作用。C反應蛋白 (C－reactive protein)是一種與冠脈疾病發病風險密切相關的非特異性急性期炎癥反應物。他汀類藥物均能有效減少C反應蛋白及LDL－C的水平，以及增加斑塊穩定性等作用來起到心臟保護作用。目前，對不穩定心絞痛的治療已經不僅僅局限于對抗心肌缺血。關于降脂療法對不穩定心絞痛的作用也已經成為研究的重點。

越來越多的研究表明，他汀類藥物可以增加不穩定心絞痛患者粥樣斑塊的穩定性。而且，即使對膽固醇水平未增高的冠心病患者，他汀類藥物也少冠狀動脈事件發生的作用。因此，在冠狀動脈事件出現早期就應該積極地應用他汀類藥物，以減少冠狀動脈事件的發生。