腹腔鏡輔助陰式子宮切除46例療效觀察

張艷玲

江蘇省徐州市中心醫院婦產科，江蘇 徐州 221009

腹腔鏡子宮切除術自1989年 Reich［1]首次報道以來，越來越多既往需要開腹切除子宮的患者均可通過腹腔鏡完成。腹腔鏡輔助陰式子宮全切術 (LAVH)逐漸被婦科學界重視。筆者所在醫院自2007年1月至2009年12月腹腔鏡輔助陰式子宮切除術 (LAVH)46例，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，年齡36～59歲，平均51歲。其中子宮肌瘤32例，子宮腺肌癥7例，功能性子宮出血7例。子宮＜12孕周36例，12—14孕周10例。有下腹部手術史者2例。術前所有病例常規行婦科檢查 (B超、宮頸細胞學檢查或分段診刮)，排除宮頸及宮體的惡性病變。

1.2 手術方法 患者術前常規備血，禁食，灌腸，留置導尿。麻醉方法采用連續硬膜外麻醉，必要時輔以靜脈麻醉。腹腔鏡操作步驟：臍孔上緣切開穿刺注入CO2至壓力15 mm Hg(012kPa)，經臍孔下緣安放10 mm套管針，從此置入腹腔鏡。下腹左右麥氏點、恥骨聯合上3 mm左旁開4—5 mm或10 mm作處，置穿刺鞘及器械。常規檢查子宮、附件及盆腹腔情況，陰道內置舉宮器，探查盆腹腔，分離粘連。將舉宮器偏向一側處理對側圓韌帶及附件，雙板電凝凝切雙側圓韌帶，雙側輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或盆骨漏斗韌帶。同法處理對側打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松結締組織，打開子宮后壁漿膜，游離子宮動脈上行支雙極電凝凝切雙側子宮動靜脈。再以超聲刀貼近子宮側凝固后切斷，子宮較大時置子宮粉碎器，旋切宮體，此時子宮體積明顯縮小。經陰道處理步驟：1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道穹隆黏膜下及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙，沿陰道穹隆環形切開陰道壁上推膀胱至腹腔鏡下已打開的膀胱腹膜反折，打開陰道前后穹隆。鉗夾切斷雙側子宮骶、主韌帶及部分宮旁組織，雙重縫扎取出子宮，對大子宮可應用肌瘤剜除、子宮對半切開、削蘋果皮等方式將大子宮取出?？p合盆腔腹膜及陰道殘端，0號可吸收線連續縫合陰道前后壁再次充氣，用腹腔鏡檢查盆腔各組織殘端，確認無出血后沖洗盆腔，取出操作器械及套管，縫合穿刺孔，于陰道內置凡士林紗布壓迫止血。

2 結果

手術成功率100%，無一例中轉開腹。平均手術時間120rain(90～150min)，術中平均出血 160ml(100～300ml)，術后住院5～7天，平均6天出院。

3 討論

子宮切除是婦科最常見的手術，占腹部手術的第3位［2]。1989年美國Reich等進行第1例腹腔鏡子宮切除，近年來腹腔鏡下手術在婦科迅速發展，已開展了卵巢囊腫剝離術、附件切除術、子宮全切術及盆腔淋巴清掃術［3]。傳統的陰式子宮切除術野小、部位深、暴露不良，尤其是合并盆腔粘連時，手術難度大，易發生鄰近臟器損傷、內出血、陰道脫垂等并發癥，其臨床應用受到限制。LAVH的優點是經腹腔鏡可放大手術解剖視野，清晰探查盆腔病變，避免了陰式子宮切除術時暴露術野困難的問題，發揮兩者的優點，彌補其缺點。先在腹腔鏡下處理了部分韌帶、子宮血管及粘連，然后經陰道切子宮，手術難度極大地降低，提高了成功率，具有安全性高，損傷小，患者術后恢復快、并發癥少、住院時間短的優點。

對于手術者應有陰式子宮切除和腹腔鏡手術的基礎，應掌握嚴格的手術指證，對初學者，應把子宮大小控制在10孕周大小，術前仔細盆腔檢查，了解子宮活動度和附件情況，特別有手術史者和懷疑子宮內膜異位癥者。術中只要黏連不嚴重，經鏡下分離黏連多能順利進行手術。對于黏連嚴重者，如鏡下分離黏連困難，為避免損傷，應及時中轉開腹手術為宜。對于LAVH，我們在鏡下處理附件后，助手在臺下平行上推子宮，將子宮下段充分暴露，下推膀胱，分離宮旁組織，清晰暴露子宮血管，用電凝在峽部水平電凝子宮血管使其組織凝固變白，阻斷血流并做些記號，利于陰式手術操作，減少出血。鏡下下推膀胱要充分，舉宮器舉宮應水平，以防方向錯誤，損傷膀胱。只有膀胱充分分離，陰式手術進腹才容易，可縮短陰式手術的進腹時間。陰式手術子宮取出后，前后腹膜不用縫合，可縮短手術時間，加上再次鏡下檢查，確保手術安全。

總之，隨著腹腔鏡操作技術的不斷進步，器械的不斷改進和完善，腹腔鏡手術的應用范圍將越來越廣泛，會有更多的開腹手術被腹腔鏡手術替代。只要嚴格掌握手術適應證，規范腹腔鏡手術操作要領，熟練掌握手術技巧，LAVH將成為一種重要術式，是一種值得推廣的手術方式。

［1]Reich H，DeCapfio J，McGlynn F，el a1．Laparoseopic hysterecto—my J Gynecol Surg，1989，5：213 －216．

［2]趙兵，劉文東，丁紅彬．婦科腹腔鏡手術中氣腹與體位對肥胖患者呼吸循環功能的影響［J]．華北國防醫藥，2008，20(6)：20－22．

［3]郭方珍，向英，陶柳．陰道式次全子宮切除術50例療效觀察［J]．臨床誤診誤治，2006，19(10)：64－65．