缺血性腦卒中的二級預防

劉敬薇

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

由于我國國民經濟的快速發展，人們生活條件、生活水平和生活方式的改變，而且隨著迅速到來的人口老齡化，導致國民疾病譜、死亡譜發生了很大的變化。目前腦卒中已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。在人類各種疾病死因排序中，缺血性腦卒中是導致人類死亡的三大疾病之一，且具有高患病率、高死亡率、高致殘率和高復發率的特點。據統計，在存活的腦卒中患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動力，其中重度致殘約40%，給國家和社會帶來了沉重的經濟負擔。首次卒中后6個月內是卒中復發危險性最高的階段，有研究將卒中早期復發的時限定為初次病后的90天內，所以卒中首次發病后有必要盡早開展二級預防工作。

缺血性腦卒中的二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發生腦卒中的危險和降低致殘率死亡率。對曾發生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預的危險因素，做好腦卒中的二級預防治療。

1 控制危險因素

1.1 高血壓 是首發腦卒中且已明確的獨立危險因素。血壓高與腦卒中發病密切相關，高血壓患者發生腦卒中的機會比血壓正常者要高出3－5倍。早期治療高血壓明顯降低患者腦卒中的發病率。有研究證實，在一群人中對多數高血壓患者連續降壓治療2—3年，可使腦卒中的發病率減少39%。但最佳降壓方案不確定，臨床上藥物選擇和目標血壓的確定須個體化，在患者可耐受的情況下最好將血壓降至140/90mmHg。

1.2 糖尿病 是缺血性腦卒中的獨立危險因素，而且不受年齡和性別的限制。糖尿病患者腦卒中的相對危險度大約是非糖尿病患者的2—3倍以上。臨床上缺血性腦卒中死亡患者中，糖尿病是非糖尿病患者的2倍以上。糖尿病亦為動脈粥樣硬化獨立的危險因素。血糖的良好控制可防止微血管病變，降低腦卒中的發病率。

1.3 血脂異常 高血脂是動脈硬化和缺血性腦卒中的危險因素。調脂治療觀念的更新，他汀類藥物可能對降低卒中風險有益。人們認識到限制熱能是降低血脂和載脂蛋白的重要方法。低密度脂蛋白增高是動脈硬化首要可控制危險因素，降低低密度脂蛋白是治療的首要目標。血脂防治建議將低密度脂蛋白＜2.6mmol/L定為目標值。有效降低血脂可以使腦卒中的發病率降低1/3。

1.4 改善不良的生活習慣 提倡健康的生活方式將有助于降低腦卒中的發病率。如避免暴飲暴食，飲食中宜低脂、低糖、低鹽、多食富含維生素的蔬菜水果等。戒煙酒，按時作息，生活規律。而且要避免飽食，動物實驗證明少食和相對饑餓可使壽命延長。吸煙是動脈斑塊增厚的重要危險因素，還可以增加血液粘度和凝結功能，是腦卒中的重要危險因素，而且戒煙2—5年后腦卒中的危險才會下降。適量飲酒可以增加前列環素合成和纖維蛋白溶解酶的活性及增加高密度脂蛋白濃度。長期飲酒不僅可使血壓水平提高，而且還可以改變血液中的某些成分促使腦血管疾病的發生和發展。酗酒者男女腦卒中的發病率是普通人群的4—5倍。因此，酗酒不僅是青年人的腦卒中的危險因素，也是老年人腦卒中的一個重要危險因素。合理飲食，減少吃鹽量，中年以上適當補充鈣劑，增加蔬菜、水果與蛋白飲食。適當控制體重，根據自身情況加強身體鍛煉，勞逸適度，心情舒暢，保持健康生活方式，75%的腦卒中是可以預防的。

2 抗血小板的治療

抗血小板的治療是缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作患者二級預防的基石。常用的抗血小板藥物分為以下幾類：(1)抑制血小板發生四烯酸代謝，如阿司匹林、保泰松。(2)血小板膜ADP受體抑制劑，如噻氯匹定，氯吡格雷。(3)增加血小板CAMP藥物，如前列環素，潘生丁等。(4)血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，如阿昔單抗和orboflban等。阿司匹林在卒中的二級預防中的療效已在抗血小板研究協作組的匯總分析和幾項大型臨床中得到證實，早期應用阿司匹林可降低卒中再發的危險性和病死率。對阿司匹林的劑量選擇，目前尚無一致意見，但越來越多的證據顯示，小劑量的阿司匹林能夠取得與大劑量阿司匹林相同的療效且不良反應較小，現有證據表明，有高危因素的患者長期應用75—150mg/d阿司匹林能有效預防嚴重血管病的發作。氯吡格雷在預防血管事件發作的效果優于阿司匹林，其發生胃腸道出血和其他胃腸道不適的概率顯著減少。因此，對阿司匹林不能耐受者，可選擇氯吡格雷。潘生丁的血小板抑制作用持續時間較短，不推薦將潘生丁用于缺血性疾病二級預防的單獨用藥;其緩釋片與阿司匹林聯合用于預防卒中復發。單用阿司匹林或氯吡格雷或阿司匹林聯合緩釋雙嘧達莫是目前推薦的一線治療方案。

3 抗凝治療

大樣本隨機對照研究表明，抗凝治療可減少腦卒中發病率68%。華法林是臨床中常用的抗凝劑。抗凝治療對缺血性腦卒中患者二級預防的有效性和安全性有爭議。對腦卒中高風險人群的患者，在兼顧安全性的同時，可行抗凝治療預防腦卒中的復發，對腦卒中低風險人群，抗凝治療不應作為常規治療來預防腦卒中的復發。抗凝冶療能夠使發作停止，防止和延緩致命性腦卒中的發生，作為一種預防手段已廣泛用于缺血性腦卒中的產生和復發。此外，低分子肝素與一般肝素相比具有較小的出血副作用，具有相同的抗血栓形成作用，同時具有較高的生物利用度且給藥方便，從而為缺血性腦卒中的防治開辟了新領域。

4 外科手術預防

頸動脈內膜切除術：已用于動脈粥樣硬化致頸內動脈狹窄病人的卒中二級預防，治療必須限制在有專門的較高醫療水平的中心開展。血管形成術：血管內支架成形術與臨床對照試驗正在進行，目前應用僅限于不適于治療的狹窄病人或治療狹窄復發，再次手術風險高的病人，以及椎動脈和顱內頸內動脈粥樣硬化狹窄的病人。