淺論心肺復蘇成功救治

王毅東 朱建國 劉 丹

1．遼寧省大連市第三人民醫院，遼寧 大連 116011;2．遼寧省大連市機車醫院，遼寧 大連 116011

心臟驟停是最嚴重而緊急的臨床狀況，如何正確、合理運用心肺復蘇術以提高CPR的成功率，一直是臨床工作者尤其是急診工作者困惑和爭論的問題。我院急診科自2007年至今心肺復蘇成功三十例，現將救治體會總結如下。

1 早期呼吸與循環支持

1.1 早是提高CPR成功率的基本著眼點 對于心臟驟停患者進行的生存相關的急救稱為生命鏈，包括早認識、早呼叫急救服務系統、早CPR、早除顫和早高級生命支持，還包括復蘇后監護。首先，及早認識是心臟驟停早期急救的關鍵一步。心臟驟停剛發生時腦中尚存少量含氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現呼吸斷續，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止，故終末嘆氣即屬無效呼吸，出現即應開始CPR。其次，心臟驟停發生后，由于腦血流的突然中斷，10 s左右即可出現意識喪失，4～6 min內開始發生不可逆腦損害，隨后經數分鐘過渡到生物學死亡，而早期開始CPR可避免生物學死亡的發生。此外，心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，中止室顫最有效的方法是電除顫，而時間是治療室顫的關鍵。故一旦心電監測顯示為心室顫動，應立即進行電除顫。

1.2 積極的氣道管理 對確因呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而導致的呼吸、心搏驟停或尚存臨終心搏者，應當機立斷快速氣管插管，此時立即行氣管插管通氣常可防止心臟發生停搏。氣管插管是CPR時保持氣道通暢、建立呼吸支持的可靠方法，也是目前惟一能快速改善通氣、氧供最確實有效的措施，氣管插管越早，成功率越高。

1.3 持續而有效的胸外按壓 胸外按壓有效時，可基本滿足心腦的血液供應，但是很多施救者的胸外按壓并不符合要求，根本無法建立有效循環，影響復蘇效果。因此，為提高復蘇成功率，必需進行規范的胸外按壓。我院采用薩搏機進行胸外按壓較人工按壓效果好。

1.4 除顫前CPR 為了提高復蘇成功率，在電除顫方面，需要強調的是，對于成人院外室顫或無脈室速并且急救醫療服務系統反應 (呼叫至到達)間期超過4～5min的，應在除顫前做1.5～3 min的CPR，這有助于提高除顫的成功率。而且每次電擊后不應檢查心律，立即恢復有效的胸外按壓。

1.5 合理使用腎上腺素 腎上腺素一直是心臟驟停期間的標準升壓藥，其指征是：心臟停博、無脈性心律及經電擊無效的室顫和室速。目前CPR指南推薦的給藥方法是快速靜脈注射或骨髓內給藥，每次1 mg，每3～5 min 1次;若經氣管插管給藥，則劑量大約為靜脈用量的3～10倍。

2 其它有效的復蘇措施

2.1 溶栓治療 現在越來越多研究表明在CPR過程中行溶栓治療有助于自主循環的恢復、降低病死率和改善神經系統預后，而不增加出血的風險。臨床和實驗室資料都表明心臟驟停后可出現內源性凝血和纖溶系統失衡，形成纖維蛋白和微血栓，給予溶栓制劑后可改善微循環灌注，尤其是腦灌注。對確診或懷疑肺栓塞致心臟驟停的成年患者應給予溶栓治療以祛除病因;而且正在進行的CPR并不是溶栓的禁忌證。根據每個患者心臟驟停時的具體情況，為提高復蘇成功率，可試用溶栓治療，尤其是懷疑肺栓塞或者急性心肌梗死的患者。

2.2 糖皮質激素的使用 對于心臟驟停的患者來說，許多機制都可造成下丘腦—垂體—腎上腺軸的整體損傷，導致腎上腺組織廣泛受損和腎上腺皮質功能不全，在有凝血功能異常的患者中更加突出。高水平的炎性因子可直接抑制腎上腺分泌糖皮質激素。在心臟驟停合并腎上腺功能不全的患者中給予低劑量的糖皮質激素替代治療，可能幫助某些患者渡過復蘇早期的頑固性休克甚至獲得良好的神經功能預后，從而降低病死率。此外，糖皮質激素可抑制血管內凝血，降低毛細血管通透性，維持血腦屏障完整性，并有穩定溶酶體膜的作用，早期使用大劑量糖皮質激素或許有助于提高復蘇后成功率。其應用原則是速用速停，大腦缺血缺氧30～60 min內應用或邊心肺復蘇邊給藥，用量1～3 mg/kg。

2.3 誘導性低體溫 腦復蘇是持續生命支持的核心內容，腦復蘇成功是復蘇成功的最終標準。誘導性低體溫已被證實為有效的腦保護措施。其作用機制可能與以下因素有關：(1)保護血—腦脊液屏障，減輕腦水腫;(2)降低腦代謝率;(3)抑制興奮性氨基酸毒性釋放;(4)抑制內源性毒性產物對腦細胞的損害作用; (5)減輕細胞內鈣超載;(6)減輕自由基造成的損傷，抑制腦內脂質過氧化反應;(7)減輕缺血導致的微管相關蛋白2的喪失，維持正常的神經元細胞骨架。

總之為提高CPR成功率，除了在臨床實踐中規范CPR指南的每個要點之外，還應該努力嘗試并綜合使用各種可能有效的搶救方法，爭分奪秒，盡一切可能搶救生命