中醫辨證論治功能性消化不良的思路

曾朝珠

四川省萬源市中醫院，四川 萬源 636350

現代醫學將“功能性消化不良 (Functional Dyspepsia，FD)”定義為：是一種臨床癥候群，指在過去12個月中至少有12周出現持續性反復發作性上腹不適，早飽噯氣，餐后飽脹，腹部脹氣，厭食燒心，惡心嘔吐，反胃及有胸骨后疼痛等消化功能障礙癥狀，經過電子胃鏡鏡檢，或數字胃腸透視，肝、膽、脾、胰B超及各項理化檢查均無異常所見，排除器質性疾病者。

中醫古籍中沒有功能性消化不良這一病名，現代臨床根據其癥狀，多將其歸屬于“痞滿”、“胃脘痛”、“嘈雜”等范疇，其中痞滿證與功能性消化不良癥狀最為相似。西醫治療多根據癥狀采用促胃動力藥治療。筆者20多年運用中醫藥治療本病取得良好療效，具有消除癥狀快、毒副作用小等特點，顯示出中醫藥治療的較好趨勢，現歸納如下。

1 病因病機的認識

筆者認為，外邪所傷、飲食不節、情志失調及勞倦過度為FD之因。本病涉及脾、胃、肝臟，但與脾關系更為密切。脾胃為中焦氣機樞紐，脾氣主升，胃氣主降，而肝的疏泄對這個樞紐起著重要的作用，無論肝、脾、胃中任何一臟發生病理改變，均會造成脾胃、肝脾、肝胃之間的氣機失調。其病因病機為：

1.1 誤治傷中 邪在肌表，反攻其里，損傷中氣，邪乘虛內陷，邪熱內結于心下，或寒熱交阻與中，氣機壅塞，升降失常而成。

1.2 飲食阻滯 貪食過飽，恣食生冷，損傷中陽，胃失和降，致食滯氣阻。

1.3 痰濕阻滯 脾胃失健，水濕不化，釀生痰濁，痰氣搏結，中焦氣機失利，升降失常而成。

1.4 情志失常 情志失和、氣機逆亂、升降失調引發，其中以肝郁氣滯，橫逆犯脾，肝脾不和，氣機郁滯為多見。

1.5 脾胃虛弱 素體脾胃虛弱，中氣虧虛，或飲食不節，損傷脾胃，健運失司，致氣滯不暢。

總之，FD病位在胃，涉及肝、脾二臟。脾虛木乘，肝氣橫逆，肝失疏泄，胃失和降，故脾胃虛弱為本，氣滯、食積，濕痰，血瘀等邪實為標，往往本虛標實，虛實夾雜。

2 辨證分型及論治

2.1 飲食積滯：胸脘滿悶，納呆，噯腐吞酸，惡心嘔吐或吐出宿食，舌淡紅，苔厚膩，脈弦滑。治則：消食導滯，和胃降逆。方藥：保和丸合平胃散加減 (山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、蒼術、厚樸、枳實、連翹)。若食積化熱，大便秘結者，可加大黃、檳榔;若食積脾虛，大便溏薄者，可加白術、扁豆。

2.2 痰濕內阻：胸脘滿悶，惡心欲吐，痰多，咯出不爽，頭目眩暈，身重倦怠，舌淡，苔濁膩，脈滑。治則：燥濕化痰、理氣和中。方藥：平胃散合二陳湯加減 (蒼術、半夏、厚樸、陳皮、茯苓、甘草)。氣逆噫氣不除加旋復花;胸膈滿悶加瓜蔞、薤白;痰黃，口干加黃芩。

2.3 肝胃不和：胃脘脹悶，攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻多，每因情志因素發作或加重，舌苔薄白，脈弦。治則：疏肝解郁，理氣和胃。方藥：柴胡疏肝散加減 (柴胡、白芍、枳殼、香附、川芎、陳皮、甘草)。暖氣頻作者，加旋復花、代赭石;失眠者，加炒棗仁、五味子;肝郁化火犯胃出現胃脘灼熱，嘈雜，泛酸者，加黃連、茱萸、梔子、丹皮。

2.4 脾虛氣滯：心下痞滿，腹脹，喜熱、喜按，倦怠無力，大便溏稀，舌淡，苔薄白，脈沉細。治則：健脾理氣。方藥：香砂六君子湯加味 (黨參、白術、茯苓、半夏、陳皮、木香、砂仁、內金、枳殼)。若脾陽虛，加干姜，溫運中焦，振奮脾陽。命火不足加附子、肉桂，脾腎同治。

2.1 寒熱錯雜：胃脘痞滿或痛，溫、按則舒，時感灼熱、嘈雜，不欲飲食，干嘔，口干苦而不欲飲，四肢不溫，舌邊紅絳，苔白中黃，脈弦細。治則：辛開苦降、和胃消痞：。方藥：半夏瀉心湯加減 (半夏、黃連、黃芩、黨參、甘草、干姜、大棗)。加減：偏寒者，重干姜、加吳茱萸;偏熱者，重黃芩、黃連，;氣滯脹痛者，加柴胡、白芍、木香;夾瘀者，加丹參、三七粉;便溏者，加炒白術、山藥;便秘者，加川軍。

3 臨床體會

辨證施治是中醫治療FD的優勢，除了傳統的分證論治外，針對脾虛氣滯的主要病機治療時并隨不同的證候加減用藥。胃腸動力異常是FD的發病機制之一，而中醫認為胃腸動力紊亂與中醫“脾”、“胃”的氣機失調關系密切。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調暢，使胃主受納水谷、脾主運化水谷精微的功能處于正常狀態。脾氣主升，不僅能助胃進一步消化，還能吸收、轉輸水谷精微和津液。脾氣健運是胃腸正常運動的先決條件，而胃氣通降則是脾能升清的重要保證。脾胃運納升降的平衡一旦遭到致病因素的破壞，脾胃氣機升降失常，則可直接導致胃腸運動功能障礙。胃腸運動功能正常與否，一方面與脾胃的氣機升降直接相關，另一方面還與其他臟腑的功能緊密相連，兩者在功能上相互協調，病理上相互影響。脾胃正常的升降功能活動主要依賴于肝氣之條達，才能維持消化活動的動態平衡。肝主升發，其疏泄和調暢氣機的功能可協調脾胃氣機升降。肝為之實，肝氣易乘脾犯胃，若情志過激，肝氣橫逆，克犯脾胃，導致脾胃升降失常，出現脹滿連脅、噯氣太息等癥狀。所以只有肝主疏泄的功能正常，氣機方能調暢，脾胃才能更好地發揮升降樞紐的作用。在FD的治療上，應重視健脾、疏肝和理氣，才能取得較好的效果。在臨床見到的證候，往往不是單獨出現，而是虛實參雜，幾種證型混合出現。因此需要根據具體情況，遵循個體化原則，靈活變通。另外，除采用適當藥物治療之外，還要保持良好精神狀態，糾正不良飲食習慣，少食刺激性食物、生冷食物以及咖啡、巧克力、土豆、紅薯和酸性食物。少食多餐，忌煙戒酒。通過藥物治療和綜合調整，達到治愈疾病的目的。

4 典型病例

患者，何某，男，52歲。2005年9月初診。主訴：胃脘部痞滿不適，反復發作5年余，加重2月。胃脘飽脹，時覺隱痛，噯氣，泛酸，納差，乏力，大便不暢。舌淡苔白，脈細。西醫診斷：功能性消化不良。中醫辨證：脾虛氣滯證。治則：補氣健脾，理氣和胃。處方：香砂六君子湯加減。木香10g、砂仁 6g、黨參15g、白術15g、茯苓2Og、甘草6g、陳皮10g、半夏10g、山藥10g、佛手10g、、烏賊骨15g、瓦楞子15g。水煎服，每日一劑，分三次溫服。10劑，諸癥緩解。加減治療2月后，諸癥消失。隨訪年余未發。