非孕期子宮肌瘤紅色變性40例分析

邵艷華

吉林省榆樹市新和平醫院，吉林 榆樹 130400

子宮肌瘤紅色變性的發生率國外報道為7% －8%［1］，國內報道為3.15%［2］。子宮肌瘤紅色變性多發生于妊娠期和產褥期，可表現為嚴重的腹痛，發熱等。非孕期子宮肌瘤紅色變性的發生率2.5%［2］，文獻報道較少，本文就8年來本院收治的40例非孕期子宮肌瘤紅色變性進行回顧性分析，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月－2009年2月間本院婦科共收治非孕期子宮肌瘤1728例，其中紅色變性40例，均經手術后病理證實，發生率為2.3%。年齡最小27歲，最大62歲，平均42.1歲。生育年齡婦女26例 (65%)，圍絕經期婦女12例 (30%)，絕經后2例。分娩1胎28例，2胎6例，3胎2例，未生育4例 (包括1例自然流產)。IUD避孕15例，工具避孕14例，安全期避孕5例，藥物避孕2例，絕育3例，1例未采取避孕措施。曾剖宮產5例。1例附件切除。合并高血壓5例、糖尿病1例，甲狀腺功能亢進1例。

1.2 臨床表現 ①月經改變17例 (42.5%)，其中月經過量15例 (月經量多，伴經期長7例)，周期不規則2例;23例無月經改變 (57.5%)，其中伴痛經6例，2例絕經。②有腹痛癥狀者12例 (30%)，其中典型腹痛發熱2例(5%)，體溫在37.5－38.4℃之間;入院時下腹隱痛或脹痛7例 (17.5%)，不伴有發熱;入院時無癥狀，以往曾有腹痛史而未治療者2例 (5%)，腹部不適1例，1例僅有低熱 (37.5℃)而無腹痛。③ 局部壓痛;查體時肌瘤結節局部壓痛12例 (30%)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 B超 40例均顯示子宮增大、子宮占位病變、低回聲結節。肌瘤結節最小0.8cm，最大11 cm。直徑小于5 cm者4例，5～6 cm之間者6例，6～7 cm者8例，7 cm以上者22例 (55%)其中單發肌瘤9例 (22.5%)，多發肌瘤31例 (77.5%)，宮體肌瘤38例 (95%)，宮頸肌瘤2例，粘膜下肌瘤1例，漿膜下肌瘤l例，壁間肌瘤38例。提示肌瘤內部回聲不均19例 (47.5%)。彩超23例，肌瘤內見血流14例 (60.9%)，其中高阻血流5例 (RI＞0.58)，低阻血流4例 (RI＜0.42)，未見血流信號9例 (39.1%)，提示變性2例。

1.3.2 血常規 無貧血者24例 (60%)，輕度貧血10例(25%)，中度貧血6例 (15%)，無重度貧血。白細胞升高2例，白細胞不高但中性粒細胞升高4例，單核細胞升高4例，白細胞升高的發生率為25%。

1.3.3 腫瘤標記物 6例患者查腫瘤標記物，其中5例有CA125結果且均在正常范圍。6例有CP2結果，其中2例超過正常范圍。4例有SA結果，其中1例升高。

1.4 入院時診斷情況40例患者，術前診斷紅色變性2例，全部因子宮肌瘤手術指征入院手術。

1.5 術式 肌瘤雕核4例，全子宮切除36例，同時行一側附件切除6例，雙附件切除2例。

2 結果

2.1 肌瘤情況與紅色變性的關系

2.1.1 肌瘤大小與變性 本文38例為最大肌瘤變性(95%)，但有2例多發肌瘤其最大肌瘤達8cm和10.5cm，而變性肌瘤則為較小肌瘤變性 (4cm和6cm)。4例小肌瘤變性 (0.8cm，3cm，3.5cm，4cm)，余36例均為5cm直徑以上肌瘤變性 (90%)。變性肌瘤最小直徑0.8cm，為絕經后粘膜下肌瘤，最大直徑10cm。

2.1.2 肌瘤位置與變性 宮體部壁間肌瘤變性3l例(77.5%)，其中前壁肌瘤11例，后壁肌瘤12例，宮底肌瘤6例，右壁間2例。闊韌帶肌瘤變性1例。粘膜下肌瘤變性2例 (5%)，漿膜下肌瘤變性3例 (7.5%)。

2.2 肌瘤剖面特征與變性的關系 剖面顏色為醬肉色24例 (68.6%)，黃褐色3例，粉色l例，灰黃色7例，未記錄5例。漩渦狀結構清晰者17例 (54.8%)，消失11例(35.5%)，不典型3例 (9.7%)，未記錄9例。

2.3 病理 單純表現為紅色變性者26例 (65%)，伴玻璃樣變性3例，粘液變性3例，鈣化3例，富于細胞3例，腺肌病l例，肌細胞上皮樣分化1例。

3 討論

3.1 發生率 本組的非孕期子宮肌瘤紅色變性發生率為2.3%，與文獻報道相當［2］。其發病年齡偏高。一般認為子宮肌瘤紅色變性多發于妊娠期和產褥期，而非孕期子宮肌瘤紅色變性發生的范圍很廣，生育年齡至絕經后均可發生，但以生育年齡婦女為主 (65%)，圍絕經期30% ，絕經后也可發生 (5%)。

3.2 發病相關因素 子宮肌瘤紅色變性是一種特殊類型的壞死，可能是肌瘤內小血管退行性變，引起血栓或溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內所致［3］。本組盆腔手術9例，生育2胎以上8例，藥物避孕2例，認為盆腔手術、多次分娩、應用激素均在不同程度上影響內生殖器血供，可能是肌瘤紅色變性的誘因本組合并高血壓5例、糖尿病l例，可能成為肌瘤紅色變性的因素之一。肌瘤生長迅速、肌瘤中央血供障礙也可引起溶血變性［2］。目前子宮肌瘤紅色變性的機制仍然不明。

3.3 臨床特征 子宮肌瘤紅色變性典型的癥狀為劇烈腹痛伴發熱，體溫一般不超過38.5℃，本組僅2例有典型癥狀，部分患者有下腹隱痛，大多數無任何腹部癥狀 (75%)，盆腔檢查30%有肌瘤結節局部壓痛，易被忽視。血象檢查發現白細胞正常者占多數 (75%)，升高2例 (為有典型癥狀者)，無明顯癥狀者也可有中性粒細胞或單核細胞升高，對診斷幫助不大。腫瘤標記物檢查例數少，其CP2和sA超過正常與肌瘤紅色變性的關系應進一步觀察。B超在術前診斷中可能有一定的作用。變性肌瘤結節內部回聲極其不均(本組47.5%有不均回聲)，應提示有變性存在，但不能確定變性的類型。直徑超過5cm肌瘤結節變性可能性大，應提起重視，彩超可見肌瘤結節內有血流 (高阻或低阻)或無血流，其與肌瘤紅色變性的關系尚待進一步研究。非孕期子宮肌瘤紅色變性癥狀不典型，且無確切的輔助檢查手段，術前診斷較為困難。最近有研究報道［4］，認為子宮肌瘤紅色變性在MRI成像有典型表現。T1圖象呈高密度邊緣，T2圖象呈低密度邊緣，有一定的診斷價值。

因此，筆者認為臨床應注意兩個問題:①子宮肌瘤紅色變性可以發生在非孕期;②子宮肌瘤紅色變性可以不典型，應結合輔助檢查提高術前診斷率。手術后標本剖檢應予特別注意。一般認為肌瘤結節直徑越大，變性機會越多。本文最大肌瘤紅色變性占95% ，但也有例外。本文2例就是較小肌瘤變性。特別應注意直徑5cm以上的肌瘤結節，其紅色變性率為90% ，但小的肌瘤也應注意。因此，切標本時應切開每一個肌瘤結節，以觀其切面特征。本文變性肌瘤多位于子宮體壁間 (77.5%)，但有作者報道漿膜下肌瘤變性多見［3］。切面多有典型的牛肉樣改變 (68.6%).也可以表現為黃揭色、粉色、灰色。旋渦狀結構可清晰，也可消失或不典型。本組單純變性65%，可伴有玻璃樣變，粘液樣變，鈣化等，應送快速冰凍除外肉瘤。

以往觀點認為本病以手術治療為主［5］。由于非孕期子宮肌瘤癥狀不典型，臨床過程緩和，大多數病人可不治自愈，因此如果無手術指征可觀察保守治療，而不是急診手術指征。子宮肌瘤紅色變性是一種無菌性壞死，因其可繼發感染，多主張在保守治療過程中應用抗生素預防感染。有典型癥狀經保守治療不緩解或持續加重者，可行剖腹探查，根據年齡、對生育的要求進行肌瘤切除術或全子宮切除術。對于保守治療，病情緩解后有手術指征者應行手術治療。由于非孕期子宮肌瘤紅色變性患者肌瘤往往較大，多需手術治療。

［1］Persaod v，Atjoon PD.Uterine Leomyoma － Incidence of degeneration change and a correlation of assocated syooplons Obstet Gynaecol，1970，35(3):432－436.

［2］沙玉成刁曉娣.妊娠合并子宮肌瘤紅色變性的處理.實用婦科與產科雜志。1993，9(3):140－141.

［3］曹澤毅.中華婦產科學北京;人民衛生出版社，1999.1802－1826.

［4］Kawakam S，Togaslm K Konisbi L，et al.Red degeneration of utemne leionyoona;MR appearance.J Comput Asrlst Tonoogr.1994，18(6):925－928.

［5］曹斌融.張惜陰.子宮肌瘤紅色變性的診斷與處理.實用婦產科雜志，1992，8(2):65－66.