67例自發性細菌性腹膜炎患者臨床分析

李傳良

自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化合并腹水患者常見且嚴重的并發癥，是在腹腔內器官無直接細菌感染來源的情況下由致病菌經腸道、血液或淋巴系統引起的腹腔感染。本病發病率高、預后差、病死率高，在肝硬化患者感染并發癥中，SBP占首位，為10%～30%[1]。早期SBP的病死率達90%左右，盡管近幾年隨著診治技術的提高，但SBP的病死率仍達30%左右[2]，因此早期診斷并有效治療SBP是改善肝硬化患者預后的重要因素。現將河南省寧陵縣柳河鎮中心衛生院近年來收治的肝硬化并發SBP患者67例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

67例患者均系2001年1月至2006年1月在河南省寧陵縣柳河鎮中心衛生院住院的肝硬化患者，男43例，女24例；年齡18～68歲，平均40.3歲。其中肝炎后肝硬化62例，自身免疫性肝炎2例，酒精性肝硬化2例，布加綜合征1例。診斷標準[3,4]：①不同程度的發熱、腹痛、腹脹；②查體腹部張力增高，輕重不等的壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果不好；④腹水檢查白細胞數≥250個/mm3，血常規白細胞總數或中性粒細胞分類可升高；⑤腹水培養發現致病菌。疑診標準：以上1～4中符合2條或以上，但腹水培養末發現致病菌者。

1.2 主要癥狀與體征

發熱51例，其中高于38.5℃ 23例，腹痛62例，腹瀉46例，腹脹59例，腹部壓痛57例，腹部反跳痛44例，大中量腹水61例，少量6例，黃疸63例，少尿、無尿43例。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 血常規

白細胞計數：外周血白細胞計數＞10×109/L者37例，白細胞＜4.0×109/L者16例，正常者14例；中性粒細胞百分比＞80%者56例。

1.3.2 腹水檢查

腹水白細胞計數＞250個/mm3者58例，白細胞＜250個/mm3者9例。腹水外觀清亮13例，混濁54例，血性腹水1例。腹水培養陽性中大腸桿菌3例，糞球菌2例，陰溝桿菌1例。

l.4 并發癥

并發肝性腦病者16例，上消化道出血者7例，肝-腎綜合征3例，中毒性休克1例。

1.5 治療與轉歸

1.5.1 抗生素治療

藥物選擇：①參照藥敏實驗。②經驗治療主要用頭孢甲肟、頭孢地嗪等三代頭孢及喹諾酮類等。大多數患者于治療后第6～12天病情開始緩解，療程15～29d。其中腹腔給藥32例，主要用頭孢甲肟、氯霉素等。l.5.2 放腹水21例。

1.5.3 67例均針對肝臟疾病給予保肝及支持療法。

2 結 果

治愈及好轉者43例（64.18%），自動出院者21例（31.34%），死亡者3例（4.47%）。

3 討 論

SBP是肝硬化合并腹水患者常見且嚴重的并發癥，是在腹腔內器官無直接細菌感染來源的情況下由致病菌經腸道、血液或淋巴系統引起的腹腔感染。SBP的發病機制主要與腸道細菌移位[5]、肝臟網狀內皮系統功能降低及腹水本身抗菌活性下降使腹水失去清除細菌的能力有關。

SBP的臨床表現多樣，起病有急有緩。多數患者起病隱匿、病情輕，最常見的癥狀是腹痛和發熱，以發熱不退、腹部持續脹痛、腹水日漸增多多見。但相當一部分患者表現為非特異的癥狀和體征，如肝性腦病、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、休克及體溫下降。此外，有些患者最初僅表現為神志輕度改變、進行性的腎功能不全及應用利尿劑利尿效果不佳。血液檢查示外周血白細胞升高及肝功能損害嚴重。大約1/3的患者出現酸中毒和腎功能不全。嚴重的腹腔內感染（如腸梗阻、休克）者已少見。少數患者發病迅猛，迅速死亡。

SBP的診斷除了要根據臨床表現和腹水培養進行診斷外，建議有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術檢查[6,7]。腹水中性粒細胞（PMN）計數≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應接受經驗性抗感染治療，還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發性腹膜感染[6]。

SBP的治療原則：①早期、正確使用抗生素，迅速控制炎癥；②局部引流，減輕炎性反應；③加強支持及護肝療法，維持重要器官功能與穩定內環境；④積極搶救并發癥。控制感染應做到“三要點”：即“早”、“準”、“穩”，即在不排除SBP時即啟動經驗性抗感染治療，依據病原菌及藥物敏感試驗結果實施個體化治療，適時停藥，不頻繁換藥及選用可能損害肝腎功能的藥物。選用抗生素首選3代頭孢菌素。多數文獻推薦采用較小劑量短療程的頭孢噻肟治療，可獲得滿意的治療效果和較小的不良反應[5,6]。治療效果不佳時，應考慮產ESBL細菌感染，需改換為碳青酶烯類抗菌藥物，泰能對革蘭陰性菌作用顯著，且引起革蘭陰性菌釋放的內毒素較頭孢他啶少10倍，因此泰能可作為治療慢性重型肝炎并發SBP的首選抗生素[5]。

SBP是肝硬化常見而嚴重的并發癥，是導致肝硬化患者死亡的主要原因之一。近幾年來隨著三代頭孢菌素、喹諾酮類抗生素藥物的成功運用，為臨床治療SBP提供了較大范圍的選擇。但目前的治療狀況仍不容樂觀。施行肝臟移植是提高SBP患者長期存活率的惟一方法，但目前首選肝移植治療還不現實。由于我國導致肝硬化的病因主要是病毒性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎。故加強對乙型肝炎預防和治療的研究，開發有效的治療方法，是減少肝硬化及SBP發生的根本措施，也是每個肝病工作者所面臨的重大挑戰。

[1]Garicia-Tsao G.Current managment of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage,ascites,and spontaneous bacterial peritonitis[J].Gastroemterology,2001,120(3):726-748.

[2]Fernandez J,Navasa M,Gomez J,et al. Bacterial infections in cirrhosis:epidemiological changes with invasive procedures and norf l oxacin prophylaxis[J].Hepatology,2002,35(1):140-148.

[3]Rimola A,Garca-Tsao G,Navasa M,et al.Diagnosis treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document[J].J Hepatol,2000,32(1):142.

[4]Moors KP,Wong F,Gines P,et al.The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club[J].Hepatology,2003,38(l):258.

[5]Sandhu BS,Gupta R,Sharma J,et a.l Norfloxacin and cisapride compination decreases the incidence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic ascites[J]. J Gastroenterol Hepatol,2005,20(4):599-605.

[6]李娟,郭雁賓,牛愛秋,等.慢性肝病合并腹腔感染40例臨床及藥敏實驗分析[J].臨床肝膽病雜志,2002,18(5):302-304.

[7]劉新民,吳揚,李勤.腹腔穿刺放液灌洗及注射抗生素對肝硬化自發性腹膜炎的治療價值[J].臨床肝膽病雜志,2000,16(3):175-177.