胃脘痛臨床辨治經驗

王 祿

(河南省中醫院，鄭州市東風路6號 450002)

胃脘痛是消化科臨床最常見的疾病，多見于慢性胃炎、胃潰瘍，也見于十二指腸炎癥或潰瘍、食管炎等。胃脘痛病名最早見于《內經》，古代曾將胃脘痛和心經病變引起的心痛混為一談，后世醫家將胃脘痛和心痛進行了明確的區分。胃為水谷之海，多氣多血之腑，病有寒熱虛實之分，臨證當知常達變，圓機活法，才能效驗。筆者略陳管見，將胃脘痛臨床治療概括為八法。

1 溫法

適用于寒邪客胃證。《素問·舉痛論》曰:“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛。”《景岳全書·心腹痛》也指出，“蓋寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生。”臨床證見胃脘冷痛，遇寒痛甚，得溫痛減，喜熱飲，苔白，脈弦緊，多有胃部受涼史，治宜溫胃散寒、緩急止痛。本法用溫藥和胃，方用良附丸加減，藥用高良姜、香附、吳茱萸、小茴香、丁香、肉桂、醋元胡等，兼風寒者加紫蘇、白芷、生姜、荊芥，兼氣虛者加黃芪、大棗、炙甘草。溫藥易傷陰，陰虛者慎用。

2 清法

適用于熱邪客胃證。《脈因證治·心腹痛》指出“郁而生熱，或素有熱，虛熱相搏，結郁于胃脘而痛。”《證因脈治·胃脘痛論》曰:“若內有積熱，外遇濕熱，兩熱蒸釀，則熱壅胃口，亦成胃痛之癥。”臨床證見胃脘灼熱疼痛，口苦，口干，泛酸，大便干結，舌紅，苔黃，脈滑數，治宜清熱瀉火，和胃止痛。本法用涼藥清胃，方用瀉心湯加減，藥用黃連、大黃、公英、連翹、白芍、竹茹、梔子、丹皮等，兼陰虛者加沙參、玉竹、石斛、麥冬、知母，兼濕者加龍膽草、藿香、佩蘭、扁豆花、蒼術。寒藥易傷陽氣，應中病即止，不可過用。

3 疏法

適用于肝氣犯胃證。《臨證指南醫案·胃脘痛》中認為，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“情志不落，肝木之氣逆行犯胃”。臨床證見胃脘脹痛，攻竄脅背，嘈雜泛酸，噯氣頻多，煩躁易怒，情志不遂時胃脘痛發作或加重，脈弦，治宜疏肝解郁、理氣止痛。本法以香竄之品疏理氣機，方用柴胡疏肝散加減，藥用柴胡、蘇梗、白芍、枳殼、香附、生麥芽、佛手片、香櫞皮、檀香、元胡、川楝子、綠萼梅、白殘花等。兼熱者加龍膽草、丹皮、梔子、黃連，兼瘀者加丹參、三棱、莪術、三七、大黃。理氣藥多為香燥之品，易耗氣，故亦應中病即止。

4 利濕法

適用于濕濁內蘊胃腑證，臨床常有2種情況，一是清熱利濕、行氣止痛，適用于脾胃濕熱證。《素問·痹論》曰:“辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊濕生熱，傷脾礙胃。”《明醫指掌·心痛》有“胃脘濕熱痛”的記載，臨床證見胃脘隱痛或脹痛，胃脘嘈雜，脘痞，口黏膩，小便黃，舌質紅，苔黃膩，脈細數或濡數。治宜清熱利濕、健脾利濕。方用瀉心湯合小陷胸湯加減，藥用黃芩、大黃、黃連、清半夏、栝樓、竹茹、佩蘭、陳皮、車前草等。納呆者加萊菔子、焦三仙，泛酸者加瓦楞子、吳茱萸、烏賊骨，脹滿者加枳實、厚樸、佛手、香櫞皮。清熱利濕藥常寒涼，易傷脾氣，阻礙氣機，故可同用健脾益氣、理氣藥物。

二是燥濕健脾，行氣止痛，適用于寒濕困脾證。《蘭室秘藏·中滿腹脹》曰:“脾濕有余，腹滿食不化。”臨床證見胃脘脹痛，脘痞，口黏膩，納呆，大便溏，舌淡，苔白膩，脈細或濡。方用平胃散加減，藥用蒼術、厚樸、陳皮、炙甘草、白術、茯苓、白扁豆、山藥、薏苡仁等。腹脹嘔吐者加枳實、萊菔子、砂仁，有食積者加焦三仙，畏寒便溏者加黨參、木香、肉桂、干姜，脅脹者加柴胡、枳殼。燥濕藥性溫燥，生熱傷陰，故中病即止。

5 化瘀法

適用于瘀血阻滯胃脘證。《臨證指南醫案·胃脘痛》中指出:“陽明乃十二經脈之長，其作痛之因甚多……然而是病，其要何在?所云初病在經，久痛人絡，以經為氣，絡主血，則可知其治氣、治血之當然也，凡氣既久阻，血亦應病。”“久病必瘀是也”。臨床證見胃脘刺痛，脘脹，甚或嘔血，面部黧黑，肌膚甲錯，或腹部青筋，舌紫暗，舌下脈絡曲張，脈細澀，多見于胃病日久，治宜活血化瘀、通絡止痛。方用丹參飲合血府逐瘀湯，藥用丹參、檀香、劉寄奴、元胡、當歸、桃仁、三棱、莪術、赤芍、枳殼、紅花、柴胡等。氣滯者加郁金、白芍、木香，吐血、便血者加三七粉、地榆炭、白芨、炒蒲黃、烏賊骨、茜草炭。因此類患者多病程日久，活血化瘀藥易耗氣，故應用時應注重顧護正氣，常與補氣藥同用。

6 健運法

適用于脾胃虛弱證。《證治準繩·心痛胃脘痛》中有“胃脘痛……凡壯則氣行而已，胃脘弱則著而成病。”臨床證見胃痛隱隱，空腹為甚，得食則緩，食少，神疲乏力，痞脹，大便溏，舌質偏淡，脈細，治宜健脾益氣、和胃止痛，方用四君子湯加減。藥用黨參、白術、茯苓、炙甘草、黃芪、白扁豆、山藥、大棗、薏苡仁、陳皮等。胃寒者加干姜、肉桂、肉豆蔻，泄瀉者加赤石脂、禹余糧、石榴皮、罌粟殼。補中藥治虛要防止滯氣，選藥時不宜過溫過燥，避免過于壅氣，或少加理氣藥。

7 消導法

適用于食滯胃脘證。胃以通為用，以降為和，故嚴用和［1］提出:“夫心痛之病……而其所致皆因外感六淫，內傷七情，或飲啖生冷果實之類，使邪氣搏于正氣，邪正交擊，氣道閉塞，郁于中焦，遂成心痛。”臨床證見胃脘脹痛，惡聞食臭，吐或矢后覺舒，大便或有溏泄，舌苔厚膩，脈滑，治當消食導滯、和胃止痛。方用保和丸加減，藥用山楂、神曲、麥芽、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、白術、山藥等。脘脹明顯者加枳殼、木香、檳榔，泛酸者加瓦楞子、烏賊骨、左金丸。消食藥配用健運藥物療效更好。

8 滋陰法

適用于胃陰虧虛證。多先有熱證，日久不愈，耗傷胃陰，或過服溫熱藥物所致，證見胃脘隱痛，灼熱，口燥咽干，口苦，心煩嘈雜，食少或饑不欲食，干嘔噫氣，大便干結，舌質紅，苔少，脈細數，治宜養陰益胃、和絡止痛。方用沙參麥冬湯合增液湯加減，藥用沙參、麥冬、石斛、白芍、生地、太子參、玉竹、蘆根、百合、烏梅等。大便干結者，加玄參、火麻仁、郁李仁，口干心煩明顯者加黃連、梔子。滋陰藥易膩胃，不可過用，中病即止，或少加健運理氣藥。

以上八法是針對胃脘痛的基本證候，在臨床實際中，由于病機的不同或轉化，證候往往非單一出現，常見復合證候，此時當應分清主次緩急，靈活運用治療八法，針對不同證候組合選擇相應治療方法，方隨法變，藥因證施，如虛實并見可用健運消導法、滋陰清熱法、化瘀滋陰法等，寒熱并見可用寒溫同用法。張景岳［2］認為，“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。”胃以通為用，以降為和，胃腑通降，氣機條暢，自無疼痛之虞，胃腑氣機阻滯，則發為疼痛，故通降法應為治療胃脘痛的基本法。但應從廣義理解通降之法，高士宗說:“通之之法，各有不同，調氣以和血，通也;上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也，虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”其要旨是謹守病機，隨證治之，但均可稍用通降之品以疏其壅滯，如萊菔子、焦三仙、檳榔、雞內金等。臨床療效的關鍵是辨證準確，論治正確。在論治時應緊扣證候與病機，選用適當的方劑和藥物，并注重藥物的弊處，如補虛不可壅滯，理氣忌用香燥，滋陰避免滋膩，并時時顧護胃氣，避免重劑傷胃。

［1］ 王道瑞，申好真.嚴用和醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，2006.52.

［2］ 張介賓.景岳全書［M］.上海:科技出版牡，1959.18.387.