上海市黃浦區1例人感染高致病性禽流感病例現場流行病學分析

沈福杰,周建軍,陳 軍,戴紅勤,宿 飛,吳維壽,李燕婷,吳寰宇

2.上海市黃浦區衛生局;

3.上海市疾病預防控制中心;

上海市黃浦區1例人感染高致病性禽流感病例現場流行病學分析

沈福杰1,周建軍1,陳 軍1,戴紅勤2,宿 飛1,吳維壽1,李燕婷3,吳寰宇3

2.上海市黃浦區衛生局;

3.上海市疾病預防控制中心;

Email:judysfj7@126.com人感染高致病性禽流感是由H5N1血清型引起的禽流感,其發病率和死亡率都很高,危害巨大。

1997年中國香港首次證實禽流感病毒(H5N1)感染人類以后,世界各地相繼報道了多例禽流感病毒感染人并導致死亡事件,禽流感病毒已對人類健康構成嚴重威脅,引起了全世界的關注〔1-3〕。上海市黃浦區在2006年3月首次發現1例人感染高致病性禽流感病例,現將調查結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 調查方法對病例及密切接觸者進行流行病學個案調查,感染溯源調查,密切接觸者醫學觀察。個案調查表的內容、密切接觸者的判定、調查和醫學觀察方法按照《上海市預防和控制人感染高致病性禽流感工作預案》(2005年修訂)和衛生部《人禽流感疫情預防控制技術指南(試行)》進行。病例的診斷標準根據衛生部《人禽流感診療方案(2005版修訂版)》和《上海市預防和控制人感染高致病性禽流感工作預案》(2005年修訂)中的診斷標準。

1.2 病毒核酸檢測 采集該病例的咽拭子和氣管分泌物樣本,在生物安全Ⅱ級實驗室內采用 RTPCR方法進行核酸檢測。核酸抽提試劑采用QIAamp Viral RNA Mini Kit;RT-PCR反應體系采用 QIAGEN OneStep RT-PCR Kit;引物根據WHO推薦的序列自行合成。檢測甲型流感病毒通用引物及H5亞型的HA片段,H5HA-F920 5'-GCCAT TCCACAACATACACCC-3' H5HAR1138 5'CTCCCCTGCTCAT TGCTATG-3'復檢由上海市疾病預防控制中心完成,用RT-PCR法對核酸進行亞型的鑒定。確診由國家流感中心完成,對H5N1流感病毒的分離鑒定。

2 結 果

2.1 流行病學調查

2.1.1 基本情況 患者某某,女,29歲,已婚,廣東省陸河縣人,外來務工人員。2006年2月17日首次自廣東乘坐火車來滬,3月13日發病,3月21日就診于市九醫院,3月24日確診為人感染高致病性禽流感確診病例。

2.1.2 發病診療經過和臨床救治 患者自3月13日19時出現發熱、畏寒癥狀,并于3月14日晚和丈夫同去某藥店購買感冒藥。由于癥狀未見減輕,3月15日上午8時多,患者因發熱2天、頭痛、畏寒等癥狀再次由其丈夫陪同,前往黃浦區某社區衛生服務中心分診部就診,白細胞:4.8×109/L,中性:62%,淋巴:30%。給予諾氟沙星、安乃近、抗病毒口服液等治療,就診后返回工地住處。3月16日～3月17日,患者均在工地住處,未曾外出。

3月18日上午10時左右,患者由其丈夫陪同到曙光醫院就診,主訴:發熱4～5天,體溫 38℃,伴咳嗽、咽痛,痰色黃。當時內科護士為其測量體溫未見發熱,未在病歷上記錄,患者就診時,未提供其既往病史。體檢時,患者神清、氣平,心率、血壓均正常,右肺呼吸音粗,未及明顯羅音,胸透顯示“右下肺部大片滲出陰影”,醫生診斷為“右下肺炎”,給予青霉素、先鋒霉素(后又加用丁胺卡那霉素)等藥物進行治療,并囑攝片、檢測血常規和住院,但均被患者及其家屬拒絕。10時30分～11時30分患者在急診補液室進行補液后,即返回工地住處。

3月19日上午9時～12時,患者再次由其丈夫陪同前往曙光醫院急診補液室補液,補液結束后,亦返回工地住處。3月20日15時左右,患者仍由其丈夫陪同,前往曙光醫院,掛號后仍請3月18日的接診醫生就診。當時護士為其測得體溫為39.2℃,其主訴有咳嗽、寒戰、痰色黃、氣急現象,體檢神清、氣平、唇紺,心率齊、血壓正常,兩肺呼吸音粗,左肺呼吸音下降,再次胸透結果兩中下肺見片狀模糊影,右肋膈角變鈍,診斷意見“兩肺炎癥,右下胸腔少量積液”,建議攝片;血常規檢查:白細胞 1.7×109/L,中性76.6%,淋巴23%。接診醫生根據病情和胸透及血常規檢查結果建議其入院治療,遭到患者和其家屬的拒絕。但患者仍于當日15時30分～17時留院再次補液,補液結束后即離開醫院返回工地住處。

3月21日中午12時,患者因出現咳嗽、氣急,前往第九人民醫院就診,入院時體溫為37.0℃,出現明顯紫紺、神萎、咽紅,心率 100次/分,呼吸 20次/分,血壓 85/55mmHg,血氧飽和度35%,血常規檢查:白細胞 2.2×109/L,中性 72.5%,淋巴24.4%;肺部扣診濁音,聽診兩肺布滿濕羅音,擬“重癥肺炎、休克”收治急診觀察病房。給予抗感染、激素、面罩吸氧、呼吸機、氣管插管等搶救措施。胸片提示“雙肺廣泛實變”,考慮“不明原因肺炎”,即啟動有關程序,予以隔離治療。16時左右第九人民醫院請瑞金醫院和長征醫院專家會診,專家診斷為“重癥肺炎伴呼吸窘迫綜合癥”,期間患者數次出現呼吸、心跳停止,動脈氧分壓32.4mmHg,二氧化碳分壓40.1mmHg。經積極救治無效,患者于18時45分死亡。

2.1.3 流行病學調查情況 患者及其丈夫、弟弟、2位老鄉共5人于2006年2月14日晚離開原籍廣東省陸河縣河口鎮前往深圳,當晚留宿深圳市白石州居民樓同鄉處(同鄉無發熱病史),2月15日11時55分,患者等5人乘火車來滬,于2月17日16時抵達上海,然后打車到老西門新苑工地,并一直居住在工地直至發病。該工地為商品房建筑工地,其中的一號樓、二號樓有工人居住。整個工地有工人542人,其中患者所在木工組一共15人(包括患者本人及其丈夫),患者負責為木工組工人做飯(其中1人不在組內就餐)。在木工組中,除患者及其丈夫住一號樓28層外,其余13人均居住在鄰近工地的市九中學。工地中的其余527人中的8人,分別居住在一號樓和二號樓,49人居住在工地活動房內,431人居住在市九中學,其余39人為工地管理層的工作人員,均不在工地內和市九中學居住?；颊邅頊局?無禽類及發熱病人接觸史。據調查,患者家中未飼養家禽,家鄉也無家禽死亡現象,患者來滬前在家鄉無接觸發熱病人史。

患者在工地負責為木工組包括愛人、弟弟、小叔子等13人做飯和買菜,和患者一起做飯的還有1名木工,但不一起就餐。據患者愛人稱,患者來滬后曾去菜場買過4次雞,每次2只,均為光雞,烹飪方式為先煲后炒。所去菜市場為唐家灣菜場,共有6個曾出售禽類(活雞和光雞)的攤檔,散在分布于患者買菜必經的街道兩側,攤主在清晨為顧客提供活禽現場宰殺,據攤主反映,其所經營的活雞由本市“三官堂”禽類批發市場提供,均來自江蘇海安、如東地區?；颊邚奈丛谧√幵讱⒒钋?但購買回的光雞的加工、處理、烹飪過程一般均由患者本人完成。根據目前的流行病學調查結果,患者在發病前1周曾經購買過光雞,煲湯后食用,同食者無發病。患者是首次來滬,來上海24天后發病,期間未曾離開過上海,且來滬后居住在上海市的中心城區,除外出買菜外,主要活動范圍是在住處和工地,未去過其它地方?；颊咴诠さ爻湍竟そM接觸外,未曾和其他工人接觸,也未接觸外地來滬人員;患者及工地其他人員均未飼養過貓、狗、鳥及家禽等寵物;也沒有病、死禽鳥接觸史及發熱病人接觸史;患者平時身體狀況良好,無慢性病及其他重大疾病。

經對密切接觸者的排查,目前已掌握的密切接觸者共為65人,分別為市九醫院醫務人員和其他ICU病人共28名、老西門新苑工地工程隊13人(含患者丈夫及親戚)、老西門分診部醫務人員12人、曙光醫院醫務人員12人。一般接觸者為88人,分別為老西門工地72人、唐家灣菜場16人。

2.1.4 實驗室病原學檢測和尸檢情況 3月21日17時采集病例的咽拭子、氣管分泌物和血清等樣品,黃浦區疾病預防控制中心對檢樣用RT-PCR方法進行核酸檢測,實驗室結果為甲型流感通用引物及H5亞型HA片段引物均為陽性,即將檢驗結果報告市疾控中心,并立即將血清、咽拭子和氣管分泌物送至市疾控中心實驗室復核;市疾控中心檢測結果顯示禽流感H5病毒核酸陽性,同時送上海市公共衛生中心實驗室進行平行檢測,應急檢測結果為:禽流感病毒通用檢測陽性,禽流感病毒H5型檢測陽性;立即將病例樣品送中國CDC檢驗,國家流感中心檢測結果為:咽拭子,H5N1病毒核酸陽性;氣管吸取物,H5N1病毒核酸陽性,病毒分離陽性;3月23日6時采集尸檢組織(肺、胃、腸、心)開展檢測,檢測結果H5N1病毒核酸陽性。

2.1.5 主要應對措施和預防控制措施 疫情發生后,立即根據市衛生局下發的《上海市人禽流感預防控制工作預案》和《上海市不明原因肺炎病例監測方案(2005年修訂版)》有關要求,采取了以下措施:2.1.5.1 高度重視,多部門協作;報告及時,反應迅速;多次流調,不斷充實完善。

2.1.5.2 按照有關預案的要求,立即對密切接觸者和一般接觸者均實施醫學觀察7天,3月22日、4月21日對密切接觸者和一般接觸者的部分人員進行雙份血清學試驗,標本均送上海市疾控中心進行檢測,檢測結果未見異常。

2.1.5.3 按照預案要求開展應急監測與處置,加大應急監測與處置,擴大應急監測面,加強醫療機構人禽流感監測(對黃浦區類流感監測點醫院采集類流感病例20份血樣和16份咽試子標本,送上海市疾控中心檢測,結果為陰性),加強對涉禽單位從業人員人禽流感監測(采集16名售禽人員的血樣,結果為陰性)。

2.1.5.4 對有關醫療機構及患者曾經出入逗留過的場所進行終末性消毒,對密切接觸者醫學觀察隔離區域采取隨時消毒的控制措施,做好宣傳教育等。

3 討 論

患者抵滬后至發病,生活范圍較為局限,接觸人群相對固定,發病前沒有接觸過發熱病人,也沒有到過醫療機構,市、區CDC的監測數據也尚未顯示有不明原因肺炎病例報告發生,沒有確切證據表明該患者是被人傳染的。患者發病后密切接觸者均未出現發熱等癥狀,患者丈夫在毫無防護的情況下與其同吃、同住及陪護,部分醫務人員也在其發病期間有過無防護的接觸,經過7天的醫學觀察,沒有出現發熱癥狀,因此患者也沒有將疾病傳染給其他人。

黃浦區地處中心城區,由于候鳥的飛行路線是有規律的,基本可以排除候鳥傳播的可能;另外,患者本人不飼養家禽,其居住的老西門工地也未見家禽養殖,工地也未見死禽?；颊咦噪x開廣東至來上海24天后發病,一直未曾離開過上海,且來滬后,其一直居住在上海市的中心城區,僅去過菜場買過光雞并處理煲湯。未飼養過貓、狗、鳥及家禽等寵物;也沒有接觸、飼養其他病、死禽鳥的流行病學史;亦沒有和發熱病人的接觸史。所以,綜上所述,雖然該病例的可能感染來源不明確,但依然無法排除其具有可疑流行病學接觸史的可能,因此,患者通過接觸菜場禽類而感染的可能性較大。

患者起病急,有發熱,并伴有呼吸道癥狀以及急性呼吸窘迫綜合征等較為典型的人禽流感的臨床表現;同時經對該患者氣管分泌物檢測,結果顯示H5亞型禽流感病毒核酸呈陽性;雖然該患者無明確的病、死禽鳥的接觸史,但存在通過接觸菜場禽類而感染的流行病學史。因此該患者符合《上海市預防和控制人感染高致病性禽流感工作預案》中的診斷標準,為本市第1例散發的人感染高致病性禽流感確診病例。

患者于上海市第九人民醫院就診時病情嚴重,入院時由于體溫37.0℃,未進入發熱門診直接進入急診就診,市九醫院嚴格按照上海市衛生局《關于下發〈上海市人禽流感病原學監測方案〉的通知》文件精神,在診療過程中發現并診斷為重癥肺炎并有呼吸窘迫綜合征的病例,及時向區CDC報告,采集病人血、鼻咽拭子、肺組織標本送疾病預防控制中心進行禽流感相關病原學檢測,從而發現了上海市第一例人感染高致病性禽流感病例。此病在黃浦區屬首次發現,在全市也是首例。

為進一步提高和規范人禽流感患者的診療工作,衛生部要求各醫療機構加強首診負責制,及時發現患者,及早開始治療,提高救治水平,降低病死率,提高對傳染病的重視程度,臨床醫務人員要拓展傳染病的業務知識面。另外,要增強實驗室的檢測手段,使其能在早期得到正確的診斷和有效的治療。

〔1〕郭元吉.人禽流感研究現狀〔J〕.中華實驗和臨床病毒學雜志.2004,18(3):294-295.

〔2〕周先志.禽流感病〔J〕.臨床內科雜志,1999,16(4):172-173.

〔3〕馮小研,吳敏,侯順利.人禽流感的研究現狀與對策〔J〕.世界感染雜志,2006,6(3):279-280.

R183.3

B

1002-2694(2010)09-0885-03

1.上海市黃浦區疾病預防控制中心,上海 200011;

2010-03-21;

2010-05-18