子宮中隔的臨床診治

黨云杰 張金秋 王秀艷

子宮中隔是兩側副中腎管融合不全，在宮腔內形成中隔。發生率為0.009% ～12%[1]，占子宮畸形的80%[2]。是指子宮內有一中隔，將子宮分為兩部分。中隔子宮易發生不孕、反復流產、早產及胎位異常。中隔子宮的患者也可以懷孕，但是足月正常生產的概率很小。這種婦女妊娠后，往往因早期孕卵著床不良，導致早期流產、習慣性流產，也有的因子宮肌發育不良，隨著妊娠月期的增加，子宮肌張力差，對胎兒形成壓力，造成中期妊娠的流產或早產。到妊娠后期，由于子宮腔內容積較正常子宮小，常常容易發生胎位不正，如橫位，臀位等異常胎位，分娩的時候容易發生難產或產后出血。本文具體綜述了子宮中隔的臨床診治方法與效果。

1 子宮縱隔的發生

子宮中隔是指子宮外形正常，但從宮底至宮頸內口或外口有中隔，根據分隔宮腔的程度分為不完全性及完全性中隔子宮。子宮畸形人群發生率為4.3%左右，不孕婦女中占3.5%，反復流產婦女中占13%，而子宮中隔占35%，其中20%～25%的患者妊娠失敗。子宮中隔分為完全性及不全中隔，完全性子宮中隔常合并有陰道縱隔。有時中隔不完全，導致兩個分開的子宮-宮頸間有小通道，故稱不完全中隔子宮。不完全中隔子宮屬于子宮發育畸形，非妊娠期多無癥。1998年David采用參與正常細胞凋亡的Bel 2蛋白的單克隆抗體和免疫組織化學技術，對Bel 2蛋自在副中腎管組織的表達進行定位研究，發現中隔子宮組織中Bel 2蛋白缺乏，由此提出“Bel 2蛋白缺乏使中隔退化失敗”這一中隔發生的新假說[3-5]。

2 子宮中隔的診斷

子宮中隔的診斷包括超聲、宮腔鏡檢查、子宮碘油造影及磁共振（MRI）等。MRI是診斷子宮中隔的好方法，準確性在95%～100%，但費用相對較高，一般人承受不起。宮腔鏡聯合超聲檢查診斷符合率宮腔鏡檢查為94%左右，B超87%左右。其中超聲檢查是無創和可重復性診斷，在包括中隔子宮在內的盆腹腔疾病中應用廣泛。臨床使用的診斷方法包括經腹超聲、經陰道超聲（TVS）以及三維超聲。中隔子宮的超聲聲像圖表現為兩個內膜回聲區域，子宮底部無明顯凹陷切跡。超聲診斷的獨特優勢是可以同時檢查是否合并泌尿系統發育異常。TVS是目前臨床中最常用的診斷方法，經陰道掃描更貼近子宮，避免了腹部脂肪的干擾，因而具有較高的診斷準確率[6-8]。

3 子宮中隔的治療

因子宮中隔患者中只有20%～25%的患者妊娠失敗，所以子宮中隔的手術適應證為：①原因不明的不孕癥者；②有≥2次自然流產史者；③準備行輔助生殖者[9,10]。

2.2 傳統手術方法

子宮縱隔是子宮畸形的一種類型，是先天子宮發育過程中形成的，其存在可致不孕、難孕或懷孕生增加宮外孕及發生胎停育、自然流產、早產、胎位不正等概率增大在，子宮縱隔孕前最好還是行手術進行治療為好。不過傳統手術均需要開腹并切開子宮，對患者創傷大，術中術后并發癥多，患者住院時間較長，術后恢復慢，耗費資產多，當前臨床應用不多。

2.3 腹腔鏡監視下宮腔鏡子宮中隔切除術

目前，宮腔鏡子宮中隔切除術是治療子宮中隔的首選和標準的治療方法。宮腔鏡子宮中隔切除術創傷小、恢復快，術后3個月即可妊娠，且足月后可經陰道分娩。宮腔鏡子宮中隔切除術后，子宮上皮化過程僅需4～5周，使術后開始妊娠的時間較開腹手術明顯縮短。有報道[11]，腹腔鏡監視下子宮中隔電切術后宮內放置醫用生物蛋白膠和水囊與宮內放置IUD療效相同，而陰道流血時間和腰腹部疼痛時間短，是宮腔放置IUD的有效替代治療方式[12]。同時具有支架預防宮腔粘連的作用[13,14]。術后宮內放置節育器2～3個月并應用人工周期2～3個月，術后8～12周即可妊娠，而且分娩時也不必因此而行剖宮手術分娩，不過在治療中要注意以下事項[15,16]：①術前準備：宮腔鏡子宮中隔切除術是子宮腔的整復性手術，清晰的手術視野對保證手術療效至關重要。手術時機宜選擇在早卵泡期，此時子宮內膜菲薄，宮腔視野清晰，便于觀察中隔的形態、把握手術范圍和對中隔組織切除或分離的深度。手術前日晚需宮頸軟化預處理，便于手術操作。②操作要點：中隔切除或分離之前，宮腔鏡觀察宮腔全貌，明確中隔類型、基底寬度、末端終止部位。手術操作自中隔末端開始，以環形或針狀電極橫向左右交替切割或分離直至中隔基底部位，切割或分離應注意作用電極的對稱性，不要偏離中隔組織，以免損傷子宮肌壁。③切割深度與術中監護直視下中隔與子宮底肌壁組織沒有明確分界，當作用電極切割或分離至中隔基底時，應特別注意把握深度，切割或分離過深，可能損傷子宮肌壁致大出血甚至穿孔；但切割或分離過淺，中隔殘留過多將影響手術療效。因此提倡術中腹腔鏡監護，通過透光試驗判斷切割深度。

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