50例胰十二指腸切除術后并發癥的觀察與護理

張利群 王玉珍

蘇州大學附屬第一醫院普外科（215006）

胰腺癌發病率在全世界范圍內呈上升趨勢。外科治療是目前惟一對胰腺癌有治愈可能的治療措施[1]。胰十二指腸切除術（whipple手術）是治療胰頭癌、壺腹部惡性腫瘤包括膽總管中下的癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤等的主要手術方式之一，是一種復雜且創傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰頭、遠端胃、十二指腸、空腸上端、膽囊和膽總管，同時清除相關淋巴結，再行肝總管、胰、胃與空腸重建消化道[2]。此類手術后并發癥多，其并發癥的發生率及病死率均為腹部手術之最[3]。如果護理不當，后果嚴重，甚至危及生命。有效地臨床觀察和護理可以大大減少并發癥的出現。2008年1月至2009年12月，蘇州大學附屬第一醫院共行胰十二指腸切除術50例，報道如下。

1 臨床資料

本組患者50例，男31例，女19例。年齡45～47歲，平均61.5歲。其中胰頭癌34例，胰體尾癌3例，壺腹部癌10例，十二指腸惡性腫瘤3例。主要臨床表現：出現梗阻性黃疸29例，上腹不適、疼痛15例，惡心嘔吐6例。術前合并糖尿病12例。發生術后并發癥7例，占14%，其中腹腔出血1例，胰瘺4例，腹腔感染1例，輸出段梗阻1例。其中腹腔感染1例未治愈自動出院，胰瘺1例死亡，其余5例康復出院。

2 并發癥的觀察與護理

2.1 腹腔出血

由于胰十二指腸切除術創傷大，持續時間長，消化道重建多，凝血障礙，切胰腺組織脆軟不易止血或感染結扎線脫落及胰瘺胰酶腐蝕血管等因素，均易造成內出血[4]。常發生于術后24～48h內，變現為腹腔引流管內出現鮮血和切口滲血，少量滲血可以自行停止，大量出血需再次手術止血。本組腹腔出血1例，發生在術后24h內，經再手術止血。護理措施：①術前應糾正營養不良和改善凝血功能。遵醫囑應用維生素K1以改善凝血機制。②監測生命體征變化。術后予多功能心電監護，每30～60min觀察脈搏、呼吸、血壓一次并記錄，若在輸液量足夠的情況下，患者出現煩躁不安或意識淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、呼吸急促、血壓下降和尿少等休克早期表現，提示有出血可能立即報告醫生，快速建立靜脈通道兩路，補充有效循環血量。③嚴密觀察腹腔引流管的引流量、顏色、性質，保持引流通暢，并注意切口敷料有無滲血。如有異常，及時查明原因并報告醫生，做到早發現，早處理。

2.2 胰瘺

胰瘺是胰十二指腸切除術后最嚴重的并發癥，胰瘺的發生率較高，常在10%左右，切病死率高達40%，其主要原因是腸合口因素，以及胰液引流不暢，常發生在術后5～10d，表現為腹脹、腹痛、高熱和腹腔引流量增多，引流液為清亮胰液。查引流液淀粉酶升高，應考慮為胰瘺。本組胰瘺發生事例。護理措施：①保持引流管通暢，妥善固定引流管，防扭曲、受壓、堵塞或脫落，腹腔雙套管保持有效的沖洗，適合的負壓吸引。②觀察引流液的性狀、顏色及量，準確記錄。③為減少胰液的分泌，促進傷口愈合，術后靜脈持續滴注施他寧，施他寧6mg加入生理鹽水50mL微泵24h持續推注[5]。

2.3 膽瘺

膽瘺發生率較低，多發生于術后5～10d。表現為發熱、右上腹痛、膽汁性腹膜炎，膽管引流量減少，腹腔引流管內含膽汁，腹壁切口溢出膽汁樣液體。本組無膽瘺發生。護理措施：①術后密切觀察腹部情況，注意有無腹膜刺激癥。一旦發生膽汁性腹膜炎及時報告醫生，盡早處理。②保持膽管引流通暢，注意觀察引流液的性狀、顏色及量，同時要注意保護切口周圍皮膚，防腐蝕和糜爛。③長期膽汁丟失將影響脂肪消化吸收，引起營養障礙。遵醫囑給予全身支持治療，補充熱量及維生素。

2.4 上消化道出血

有胃腸吻合口出血和應激性潰瘍出血。表現為嘔血、柏油樣便，胃管內引流出血腥液體。本組無發生上消化道出血。護理措施：①保持胃管引流通暢，注意觀察胃液的性狀、顏色和量。②嚴密觀察患者意識及生命體征的變化，觀察患者大便顏色，定期做大便潛血試驗。③遵醫囑給予止血藥奧美拉唑、高舒達等抑制胃酸分泌。

2.5 腹腔感染

腹腔感染時胰十二指腸切除時候死亡的主要原因，發生率可達10%。表現為患者腹腔引流管內引流出膿性液體、高熱、復查血常規白細胞高。本組發生腹腔感染1例。護理措施：①遵醫囑持續腹腔雙套管沖洗，沖洗液可用生理鹽水，以維持40～60滴/分鐘為宜。②取引流液做細菌培養加藥敏試驗，以便針對性地使用抗生素。③做好高熱的護理，經常翻身拍背，預防肺部感染。④加強營養的攝入，在禁食期間給予靜脈高營養或空腸造瘺管內給予要素營養，以補充熱量和蛋白質，增加機體抵抗力。

2.6 輸出段梗阻

因胰十二指腸切除時候消化道重建，易引起消化功能障礙，輸出段梗阻表現為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁。發生在術后7～10d，進食食物以后。本組發生輸出段梗阻1例。護理措施：①保持胃腸解壓通暢，觀察胃液的色、質、量并記錄。②監測電解質，給予補充電解質，保持水電平衡。③補充營養，做好腸內和腸外營養護理。

3 小 結

胰十二指腸切除術是腹部外科較復雜的手術，創傷大，并發癥多，病死率高。術后嚴密觀察，細致護理，可使并發癥早發現早處理，可提高手術成功率，降低病死率。

[1] 田艷滔.前瞻性評估胰腺癌可切除性研究進展[J].中國腫瘤臨床與康復,2004(2):182.

[2] 吳在得,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人們衛生出版社,2003:610.

[3] 張英麗,騰麗霞.老年患者胰頭十二指腸切除的護理[J].實用護理雜志,1999,15(1):21-22.

[4] 姜秀蘭.胰十二指腸切除術后護理[J].實用護理雜志,1996,12(11):507.

[5] 張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護理學[M].天津:天津科學技術出版社,2000.410.