絕經后宮腔積膿27例臨床分析

李 華 熊正愛

1 重慶江津區中心醫院（402260）

2 重慶醫科大學附屬第二醫院（404100）

由于生理性原因導致生殖道發生改變，絕經婦女較年輕女性更易發生宮腔積膿。老年人對炎性反應敏感性下降，體溫調節能力降低，對疼痛的反應差，使得癥狀、體征并不典型。為提高對絕經后宮腔積膿的診斷和治療能力，總結分析婦產科近10年收治的27例宮腔積膿患者臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者年齡51～74歲，中位年齡57歲；絕經年齡43～55歲，中位年齡49歲；絕經時間5～30年，中位15年。有高血壓病史者10例（37.03%），合并血糖異常者6例（22.22%）；宮內節育環者有9例（33.3%）；子宮內膜癌1例。將高血壓、糖尿病患病率與2009年重慶市衛生局發布的老年人慢性病發病率相比較。統計方法為：二項分布u檢驗。

1.2 癥狀和體征

1.2.1 癥狀

27例患者中有2例無明顯癥狀；2例表現為急性下腹痛伴低熱（7.40%），23例有下腹墜脹或隱痛（85.18%）；22例有陰道排液、或陰道排膿血性分泌物（81.48%）。

1.2.2 體征

腹部體征：所有患者沒有腹肌緊張，2例有下腹壓痛、反跳痛，23例有程度不等的宮頸舉痛、宮體壓痛；無腹部或盆腔體征者2例。陰道：有膿性分泌物者16例，其中陰道黏膜、宮頸充血6例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查

血常規檢查白細胞總數和（或）中性粒細胞增高12例（占44.44%），白細胞總數超過15×1012/L者僅1 例；中性粒細胞比例超過85%者3例，其中僅1例超過90%（為90.5%）。

1.3.2 B型超聲檢查

均有宮腔異常回聲，宮腔積液0.5cm～1.5cm者3例，宮腔內混合回聲塊為1.5cm～4.0cm者23例，宮腔內囊實性包塊5cm者1例。

1.3.3 膿液均送細菌培養和（或）涂片革蘭染色。27例中16（59.26%）有例陽性發現，培養陽性者多為大腸埃希菌，涂片陽性者多為革蘭陰性桿菌。

1.4 治療方法

對所有患者均作了膿液引流及分段診刮，有節育器者同時取出，其中有2例在宮腔鏡下操作。診刮時動作盡量輕柔、若未發現明顯內膜組織，則停止操作、將貼壁宮內膿液送病理學檢查。

1.4.1 對其中有發熱、明顯腹部壓痛、宮頸舉痛、子宮壓痛或血象不正常的患者首先給予抗生素治療3d，觀察體征或血象明顯好轉再進一步處理。抗生素為二代頭孢加甲硝唑，頭孢類抗生素過敏者用克林霉素。

1.4.2 診刮時發現膿液多于5ml的或膿液黏稠的患者有10例，均予宮腔置入成人吸痰管（型號根據宮頸松緊度選用），先用甲硝唑沖洗，膿液排除后距宮頸外口2cm 處剪去多余管子，留管1～3d至無陰道分泌物后取出。若分泌物仍稠厚，則隔日再次沖洗宮腔。

1.4.3 宮腔鏡檢查2例，選擇宮頸未明顯萎縮，較松弛者。

1.5 治療結束標準

癥狀體征消失，B型超聲復查宮腔內無異常、復查血白細胞及中性粒細胞正常；體溫正常連續3d，停靜脈用抗生素，再口服抗生素3～5d鞏固治療。

2 結 果

2.1 重慶市衛生局2009年發布的老年人高血壓發病率為33.3%，血糖異常發病率為23.1%，本組患者高血壓發病率、血糖異常者患病與重慶市一般老年人群高血壓患病率與相當，無統計學差異，分別為（u=0.44＜u0.01）、（u=0.11＜u0.01）。

2.2 所有患者中僅2例表現為急性下腹痛和發熱（占7.40%），但85.18%例有下腹墜脹或隱痛、81.48%例有陰道排液、或陰道排膿血性分泌物。

2.3 27例分段診刮中1例病理診斷為子宮內膜癌，臨床治愈，術后給予定期隨訪；17例未查見子宮內膜細胞、送檢組織為炎性細胞；9例為子宮內膜炎。

2.3 在膿液引流、診刮等宮腔操作后有4例發生了一過性高熱，其中1例為宮腔鏡檢查后。這4例患者術前均已用抗生素3d，體溫正常。都在術后10min到半小時內發生，表現為宮腔操作完后回病床休息時發生寒顫、量體溫為39～40℃。經過物理降溫、肌內注射地塞米松補液、抗感染處理后體溫較快下降，均于8h以內體溫降至正常。4例中宮腔膿液細菌培養和（或）細菌涂片僅1例有陽性發現。

2.4.2 例宮腔鏡檢查者排膿液后進入檢查鏡，可見白色小碎屑樣渾濁物漂浮于宮腔，宮腔內黏膜薄、點狀出血。

2.5 未發生置管脫落現象，27例患者均治愈出院。1例出院后3個月又感下腹隱痛，B超復查見宮腔積液0.5cm，查血象正常，按此前的細菌培養藥物敏感實驗給予口服抗生素治療腹痛消失。

3 討 論

3.1 宮腔積膿的發病及誘因

一般人群中宮腔積膿發病率較低，為0.01%～0.5%[1]，但老年婦女的宮腔積膿發病率要明顯增高，有報道為13.6%[2]。絕經后卵巢功能衰退，體內雌激素水平降低，宮頸腺體數目減少，宮頸管無黏液栓形成，陰道自凈能力減弱，易發生上行性感染。頸管狹窄、粘連甚至閉鎖，或者宮頸癌累及宮頸管時，宮腔分泌物不能排出，易致宮腔積血或積膿；同時合并盆腔膿腫、急性盆腔炎的并不多見，因此認為主要是經陰道上行感染。若陰道內細菌感染、全身免疫力下降時更易導致宮腔積膿發生。也有子宮內膜熱消融術后發生宮腔積膿的報道[3]。本組資料顯示高血壓病與血糖異常與本地一般老年人無統計學差異。

3.2 臨床表現

老年婦女敏感性下降，體溫調節能力降低，對疼痛的反應差，絕經后宮腔積膿臨床表現常不典型。急性腹痛和（或）發熱并不多見，主要見于宮腔積膿導致的子宮穿孔[4]。本組資料發現僅2例出現急性下腹痛伴低熱（2/27），雖缺乏典型的急性炎癥表現，多數患者仍有程度不等的下腹墜脹或疼痛，或陰道異常排液。只要患者提高就醫意識，一般是能及時診斷的。

3.3 輔助檢查

3.3.1 血常規有部份患者表現為白細胞總數和（或）中性粒細胞增高，但也可正常[5]。本組資料27例中有12例血象增高，占44.44%，但顯著升高者較少。估計是由于老年人對炎性反應不敏感的原因。

3.3.2 有報道，CT或MRI可以對絕經后宮腔積膿進行診斷。MRI可以清晰地顯示子宮全貌，尤以矢狀位為佳，可以見到宮腔內大量液體信號的存在，在T1W常較膀胱內尿液高，宮壁變薄[6]。

但因為影像學診斷最終不能取代膿液引流、診斷性刮宮，所以筆者認為B超具有經濟、方便，且有敏感性較高的特點，除非懷疑宮頸癌或宮內膜癌，一般病例用B超即可。經陰道超聲可以清楚地描述子宮的內膜形態、回聲、厚度以及子宮腔有無積液。一般宮腔積液厚度＜5mm，宮腔液為純囊性無回聲條狀聲像，臨床引流出的為少量清亮液體[6]。本組資料也全部是＞5mm者。宮腔積膿表現為宮腔內有無回聲液性暗區或非純囊液內摻雜散在的強回聲光點，同時伴有子宮增大、宮壁拉長變薄、有時宮頸與宮體成角，壓之子宮可見流動波[7]。本組資料所有B超均有陽性發現。其中1例提示為5cm左右的囊實性不均質回聲塊，最后證實為粘稠膿液、包裹，引流時有明顯突破感。這在同類文獻中還未見報道過。分析原因可能是炎癥緩慢發生、逐步局限所致。宮腔鏡檢查有助于排除子宮內膜癌等器質性病變，但應注意宜炎癥控制，膿液引流后再進行以免感染擴散。

3.3.3 病原菌檢測

陰道內有大量細菌生長繁殖，主要有加德納菌、動彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等，且以厭氧菌為主[3,8]。

也有文獻報道，由宮內節育器導致的放線菌感染，表現為盆腔膿腫[9]。但本組資料細菌培養以大腸埃希菌居多，與國內相關報道較一致[5,10]。分析原因可能厭氧菌培養與需氧菌條件不同，一般檢驗室有所忽略。臨床醫師中應加大與檢驗室聯系，重視厭氧菌培養，以了解確切情況以利選用抗生素。

3.3.4 治療

由于病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陽性及革蘭陰性之分，原則上應該選用廣譜抗生素，采用聯合用藥。本組織資料所有患者均采用兩聯，其中之一為甲硝唑。雖然多例患者最初選用抗生素只能憑經驗，但細菌培養結果為以后的鞏固治療及復發后的治療仍有一定參考價值。

由于可能合并宮頸癌、子宮內膜癌，本組患者都進行了分段診刮術。且有1例發現為子宮內膜癌。筆者還發現了4例術后迅速一過性寒顫、高熱的病例。這在國內外文獻報道不多。

總結這4例特點為：術前均靜脈使用抗生素3d，操作時已無急性炎癥表現，膿液細菌檢測也有3例為陰性。高熱急性發生，使用抗過敏治療后短期消失。寒顫、高熱通常見于菌血癥、輸液或輸血反應，本病只有可能是菌血癥，但是為什么該4例患者細菌測出不高，且發熱很快消退呢？結合多數絕經后宮腔積膿患者不表現為急性炎癥過程，筆者推測有可能此菌血癥內的病原菌致病力并不強大，只是作為一種外源性致熱源引起內熱性致熱源反應刺激了體溫調節中樞，但很快又經機體代謝。以后的研究中可在寒顫高熱即時抽血作相關檢測進一步探明原因。同時也提示，可能充分宮腔引流應先于診斷性刮宮、兩者分次操作為佳，以免感染擴散。

老年女性子宮肌層彈力下降，加之炎性細胞浸潤，子宮呈“無張力囊袋狀”，故單純宮口擴張達不到充分引流的目的[10]。本組資料中也有病例擴張宮頸、探入宮腔后見有膿液流出，但量不多，與術前B超不吻合，置入無菌吸痰管后用空針抽吸見大量膿液流出，較稠厚，遂用甲硝唑稀釋再反復抽吸膿液才得以排凈。因此宜同時采用低負壓宮腔吸引沖洗或置管。本組患者10例采用經陰道宮腔置入一次性吸痰管，引流取得了良好效果。由于其硬度比乳膠導尿管好，更適合引流，且引流沖洗后剪去部份，使得約2cm長度外露于宮頸口外的陰道內，不使用引流袋方便患者、不易脫落，患者無特殊不適，價格低廉。若發現引流不暢還可再次沖洗。因此筆者認為，這是個值得應用的方法。

除非并發子宮穿孔，宮腔積膿患者一般治療效果較好。本組患者均治愈，但需注意的是有部分可復發。可能因為療程不夠，未徹底消滅病原菌的原因，也可能為再發。因此有作者推薦靜脈給藥時間一般為10～14d，臨床癥狀改善后繼續靜脈給藥至少24h后改為口服給藥。

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