常規腰椎穿刺術的常見問題

翁旭亮

廣東省廣州市中醫院神經內科（510103）

腰椎穿刺術是神經內科應用非常普遍的輔助檢查，對于疾病的診斷有重要的價值。主要是應用以下情況：留取腦脊液做各種檢查以輔助診斷中樞神經系統疾病；測量顱內壓或者行動力試驗以明確顱內壓高低及脊髓腔、橫竇通暢情況；動態觀察腦脊液變化；注入放射性核素行腦、脊髓掃描；注入液體或放出腦脊液以維持、調整顱內壓高低及平衡，或注入藥物治療相應疾病。

操作方法：通常取彎腰側臥位（多左側臥位），患者屈頸抱膝，脊背盡量靠近床面，一般選擇第3、4腰椎間隙為穿刺點，兩側骼骨最高點的連線上突起為第4腰椎棘突，此腰椎棘突上緣為第3腰椎間隙，下緣為第4腰椎間隙，局部皮膚常規消毒，以2%利多卡因作局部麻醉，一般采用6～7號短斜面的注射針頭，進針深度為4～6cm。穿刺針進入蛛網膜下腔時，有阻力消失感即停止進針，拔出針芯，一般可見腦脊液滴出，予測壓和留取腦脊液后，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血。敷以消毒紗布并用膠布固定。術后平臥4～6h。若初壓超過300mmH2O時則不宜放液，僅取測壓管內腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。如無腦脊液滴出或滴出不通暢，可將針略旋轉或略調深淺，若仍未見腦脊液滴出，應將針芯重新插入，將針退出皮下，略改變方向再穿刺。

回顧性分析筆者操作的50例使用常規腰穿法的病例資料，分析常規腰穿術臨床操作遇到的問題，通過歸類分析及總結，認為要注意的問題有以下幾點：

1 操作前應用與患者及家人講明操作的必要性、操作的過程、可能出現的并發癥及麻醉風險的內容，征得同意后簽知情同意書。談話過程注意語言的準備性及消除患者及家人不必要的顧慮。談話中提及的一些情況，如對操作帶來不適及并發癥等，可能讓患者及家人存在的恐懼心理時。發現以上情況時，應耐心進行解釋，并告知相關的應對措施，使患者及家人充分理解，從而得到充分信任。良好的溝通有助于患者對腰穿的合作，而患者的合作有助于操作的順利進行。

2 正確擺放體位對操作的成敗影響很大。

3 穿刺點的確定非常重要。穿刺不成功的情況，多數因為定位不準確。特別是體形肥胖、皮膚松弛的患者。這一類患者，經常在鋪布前定位準確，待局部麻醉時發現患者原先預定的皮膚穿刺點與皮下的椎間隙有一定的偏移；有時甚至在局部麻醉時皮膚定位是準確的，待準備用穿刺術進行穿刺時發現皮膚與椎間隙之間有一定的偏聽偏移。對這一類情況，應囑患者不要隨意改變體位；同時在局部麻醉前及穿刺前應反復確定穿刺點是否正確，不能僅看皮膚標記（如局部麻醉后有的進針點）；或者，局部麻醉后，右手放下局部麻醉用注射器換用穿刺針的同時，左手指壓住穿刺點的皮膚使皮膚固定在選定的椎間隙上，這樣穿刺點的局部皮膚與皮下椎間隙相對固定。

4 穿刺過程有時，并沒有落空感。對于這種情況，本人認為不同人的韌帶的堅韌程度可能不同。所以操作者手下的感覺可能因不同患者而不同。沒有落空感的患者可能是因為韌帶相對不夠堅韌；相反，有時穿刺韌帶會有很大的阻力，可能是韌帶相對堅韌。應根據不同患者的體格估計相對穿刺針穿刺的深度。在到了一定的穿刺深度且沒有落空感時，應試著撥出針芯，看是否有腦脊液流出，以此來是否判斷穿刺的深度。