腹部外傷、多處腸破裂、結(jié)腸手術Ⅰ期吻合或修補成功體會

高 康

貴州省盤江煤電（集團）公司火鋪礦醫(yī)院（553536）

外傷性腸破裂在腹部外傷中十分常見，屬于普外科多發(fā)病例，對于外傷性腸破裂，及時正確診斷和合理的治療，選擇科學有效的手術方式，是提高臨床治愈率，減少患者并發(fā)癥及病死率的關鍵。盤江煤電（集團）公司火鋪礦醫(yī)院從1993年7月至2008年12月共收治外傷性腸破裂20例，效果滿意，術后并發(fā)癥少，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，其中8例采取手術治療，全為男性，年齡20～46歲，全屬外傷，其中樹砸傷1例，刀刺傷7例。橫結(jié)腸斷裂1例，橫結(jié)腸破裂2例，升結(jié)腸破裂3例，降結(jié)腸穿孔2例，合并空腸損傷（包括小腸系膜損傷）8例，合并回腸損傷（包括小腸系膜損傷）3例，合并胃損傷2例，失血性休克3例，合并脾破裂1例。均在傷后6h內(nèi)行急診手術。

1.2 診斷

1.2.1 詳細了解受傷因素、受傷部位。仔細詢問致的物體、大小、力量及作用力方向。

1.2.2 檢查一般情況、面色、血壓、脈搏、呼吸及精神狀況。

1.2.3 檢查腹痛的癥狀及體征，腹部有無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹脹情況及腸鳴音強弱等。

1.2.4 1例（樹砸傷）行B 超檢查陽性，8例均行立位X線平片檢查，陽性率70%。

1.3 治療方式

入院后立即給予補充血容量，糾酸、止血。考慮有胃破裂的給予持續(xù)胃腸減壓，均行剖腹探查，入腹吸出腹腔積血，結(jié)扎出血點控制活動性出血，脾破裂1例行脾切除，后處理腸破裂。其余7例用腸鉗夾住結(jié)腸破口，清除干凈腹腔糞便，生理鹽水沖洗干凈腹腔，再仔細探查腹腔所有臟器，找出損傷的臟器，縫合結(jié)腸小破裂口。結(jié)腸及小腸大破裂口可切除部份腸段后行端端吻合。胃破裂直接修補。8例均未做造瘺。關腹時再用大量生理鹽水、滅滴靈溶液沖洗腹腔。結(jié)腸吻合口處和盆腔放引流管以充分引流腹腔滲出液。術后給予抗炎補液，適當輸血、糾酸、止血及對癥處理。

2 結(jié) 果

術后1例（樹砸傷）20天痊愈出院。其它7例（刀刺傷）平均9d出院。術后并發(fā)切口感染1例，均未發(fā)生盆腔膿腫及結(jié)腸漏。

3 體 會

目前對于結(jié)腸損傷的急診處理方法仍存在爭論，大多數(shù)外科醫(yī)師傾向保守治療。但近年的發(fā)展趨勢，越來越多的醫(yī)師主張絕大部分結(jié)腸損傷可以行急診Ⅰ期修補術或腸切除吻合術。腸破裂診斷明確后應盡早手術，預后好壞取決于早期手術，而合理的術式選擇是減少并發(fā)癥和降低病死率的關鍵。術中按順序仔細全面探查，操作應輕柔、準確、迅速，直到找見所有損傷部位及臟器，并足以解釋臨床表現(xiàn)時方可結(jié)束。同時，在手術時盡可能做到與患者家屬進行詳細的醫(yī)患溝通，詳細向患者及家屬闡述病情及手術方式、術后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥如吻合口瘺等，以減少術后不必要的醫(yī)療糾紛。對于手術處理，應遵從以下原則[1-4]。

3.1 切口選擇

剖腹探查切口有數(shù)種，但我們選擇切口是根據(jù)受傷部位方向選擇，這樣能暴露損傷之臟器，利于手術。

3.2 手術處理

由于腹腔臟器損傷，腸破裂、腹腔內(nèi)出血、致腹腔污染，如處理不當可致手術失敗，手術結(jié)腸Ⅰ期吻合必須具備：①創(chuàng)傷不超過6～8h，即腹腔污染基本不嚴重。②患者營養(yǎng)狀況良好。③壞死腸管切除完全，手術部腸管清洗干凈，保證良好血運，這樣結(jié)腸吻合成功率相對提高。

3.3 胃及腹腔引流問題

術中放置胃管及腹腔引流管，保持引流管腔引流管通暢，以防胃腸脹氣，同時采用腹腔引流管間斷負壓吸引，負壓保持在150～200mmHg，引流效果好，術后發(fā)生感染及并發(fā)癥少，可減少患者痛苦。

3.4 術后治療

定期擴肛，補液足量，止血，補充維生素。適當輸血，改善全身情況，利于吻合口修復，注意水電解質(zhì)紊亂，輸大量抗生素。定期查肝腎功、血常規(guī)，7d后排便通暢，腹腔引流管內(nèi)已無液體引流出，拔出胃管及腹腔引流管。

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