膽源性急性胰腺炎69例外科處理體會

潘 偉

貴州電力職工醫院外科（550002）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月至2010年5月貴州電力職工醫院外科收治膽源性急性胰腺炎（ABP）患者69例，其中男37例，女32例。年齡44～89歲，平均年齡55.8歲。患者均表現為急性持續性上腹部疼痛，伴有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐及腹膜刺激征。39例有發熱；4例伴休克，23例伴顯性黃疸。白細胞計數（14.62±3.56）×109/L。患者行B超或（和）磁共振膽胰管造影，其中69例發現有膽囊和（或）膽管結石。69例行CT提示水腫型胰腺炎65例，出血壞死型胰腺炎4例。69例患者均行血生化檢查，ALT均＞40U/L，其中ALT＞150U/L 38例，血清直接膽紅素＞40μmol/L 20例，69例患者均有血尿淀粉酶明顯增高。

1.2 診斷標準

①具急性胰腺炎的癥狀和體征，尤其是有膽絞痛病史；②血淀粉酶和(或)尿淀粉酶超過正常值數倍；③生化檢查示血清膽紅素＞40mmol/L或丙氨酸轉氨酶＞75U/L；④B超和（或）MRCP和（或）CT檢查示胰腺明顯的炎癥變化：胰腺腫大、密度不均、包膜水腫增厚、胰周積液等，膽囊結石和(或)腫大、膽總管擴張和(或)結石；⑤排除其他原因引起的胰腺炎。

1.3 治療方法

本組病例中有3例行急診手術治療，66例先行非手術治療：胃腸減壓，補充水電解質，早期使用生長抑素，營養支持治療并使用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素。66例非手術治療組待病情緩解后2～3個月均行延期手術，其中腹腔鏡下膽囊切除45例，開腹手術21例，膽囊切除和（或）加膽總管切開取石、T管引流術，術中和術后經膽道造影檢查均證實無肝外膽道殘余結石。

2 結 果

本組病例中有1例急診手術后出現多器官功能衰竭死亡，其余68例均治愈出院，術后隨訪6個月～1.5年，未再復發。

3 討 論

膽源性急性胰腺炎是急性胰腺炎中最常見的類型，占胰腺炎發病率其中50%～70%[1]。膽源性急性胰腺炎的發病機制多認為是各種膽道原因引起的膽管下端開口處痙攣或細小結石在膽管下段移動，造成壺腹粘膜損傷水腫引起膽道感染及膽汁、胰腺排泄不暢，導致胰腺及其附近組織炎癥、水腫、出血壞死等改變。

2.1 手術與非手術治療的選擇

急性膽源性胰腺炎在早期治療上是采取手術還是非手術治療，存在著較多分歧[2]。前者認為早期手術治療能早期解除膽道及胰腺梗阻，能防止胰腺進行性壞死，提高生存率；而后者認為早期手術并發癥多且增加患者應激性功能代償，加重全身反應。急性膽源性胰腺炎，早期以非手術治療為主，近年來，大多數國內專家認為即使是重癥梗阻性胰腺炎，早期非手術治療也取得較為滿意的治療效果，且病死率與近年文獻報道一致[3]。本組分析也顯示，對膽源性急性胰腺炎行積極的非手術治療，多數可緩解病情，控制胰腺炎惡化，減少并發癥，提高治愈率。

2.2 手術時機的選擇

對急性膽源性胰腺炎的手術治療時機和手術指征把握一直有爭議。膽源性急性胰腺炎的手術治療應根據患者的年齡、病變程度及病情發展等個體差異，結合影像學等檢查決定手術時機。楊俊濤等[4]認為，早期手術治療患者術后并發癥及再次手術率明顯增高，應盡量延期手術，但須恰當選擇治療時機。筆者認為急性膽源性胰腺炎早期多大數是可以行非手術治療，且效果滿意，待胰腺炎癥、水腫、膽道梗阻解除后再行手術治療，可減少手術的風險。但如果出現惡化情況，說明膽道及胰腺梗阻難以解除，應立即考慮中轉手術，不能盲目保守治療，喪失搶救機會。對膽道有梗阻者，一般主張早期手術，以解除膽道梗阻為主要目的，可行膽囊切除、膽總管探查、T管引流，同時打開小網膜囊，探查胰腺，可做胰包膜切開，小網膜腔灌洗引流。一般不主張早期對胰腺過多手術處理。

[1] Schiertroma M,Lattanzio R,Risetti A,et al.Treatment of acute biliary pancreatitis in the aged in the endolaparoscopicera[J].Minerva Chir,1999,54(3):677-684.

[2] 中華醫學會外科分學會胰腺外科組.重癥急性胰腺炎診療草案[J].中華普通外科雜志,2001,16(11):669-701.

[3] 楊連營.急性膽源性胰腺炎治療分析[J].青島醫藥衛生,2008,40(3):7.

[4] 楊俊濤,王仁云,劉宏鳴等. 重癥急性胰腺炎的治療與預后臨床分析[J].消化外科,2006,5(2):83-85.