膽囊改良小切口切除術臨床分析62例

柏榮波

近年來小切口膽囊切除術以其微創性、安全性、痛苦小、術后恢復快、瘢痕小等優點，成為外科膽囊切除的常用術式之一，在國內已廣泛開展[1]。2003年1月至2009年12月射陽縣盤灣中心衛生院對小切口膽囊切除術進行適當改良，手術安全性相對增加，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共62例，男性37例，女性35例；年齡23～73歲，中位年齡48.6歲。急診手術9例，擇期手術53例。膽囊結石、膽囊炎56例，膽囊息肉6例。62例患者臨床表現為反復發作的右上腹痛，部分患者伴有右肩部或右背部放射痛。

1.2 方法

采取硬膜外麻醉53例，全麻7例，取頭高腳低稍左傾斜臥位，切口部位選擇以肋緣下與腹直肌外緣之交匯點為基本點，平行于肋緣，外側占1/3，內側占2/3，切口長6～8cm，偏胖者切口稍向外延，逐層進腹，顯露出Calot三角，明確膽囊管、膽總管和肝總管的解剖關系，先后分離出膽囊管和膽囊動脈，以粗絲線結扎膽囊管后懸提，暫不切斷。再從膽囊底部開始向膽囊頸部游離膽囊漿膜，將膽囊從膽囊床完整剝離，確認膽囊動脈無疑后再切斷、結扎，在距膽總管約0.5cm處切斷并結扎、縫扎膽囊管。遇到Calot三角區解剖不清者可逆行分離切除膽囊，膽囊床徹底止血。

2 結 果

本組62例全部治愈，手術時間40～85min，平均（55.69±7.89）min；切口長度6～9cm，平均（7.03±0.45）cm。手術過程術中無膽管損傷患者，無死亡病例，62例患者手術后8～26h下床活動，住院4～7d，平均（4.23±1.56）d。術后隨訪7～53個月，平均（24.78±9.54）個月，無切口感染，切口瘢痕小，外形美觀。

3 討 論

膽囊切除術是外科常見手術，手術是一種創傷性刺激，對機體的生理功能有影響，創傷越小影響越小，減少創傷、縮短手術時間和術后恢復時間，降低或消除并發癥的發生，減少患者痛苦，是臨床外科努力的目標，而這也正是微創手術的最終目的。傳統的開腹膽囊切除術技術成熟、安全，但切口大，創傷大，術后疼痛較劇，患者恢復慢，瘢痕明顯而不為大多數患者接受。腹腔鏡膽囊切除術是外科的熱門，自腹腔鏡膽囊切除術廣泛用于膽囊切除手術以來，開腹膽囊切除術受到了很大的挑戰，但是由于腹腔鏡設備要求高，費用大，一時還不能在基層醫院廣泛開展[2]。

小切口膽囊切除術應用得當，能取得較好的治療結果，但是小切口膽囊切除術肝外膽道損傷的發生率仍然較高，具有潛在危險性，與切口過小，術野暴露欠佳、操作空間小，過度牽拉有關[3]。因此如何在“縮小切口、減少創傷”與“充分顯露、控制并發癥”這二者之間取得平衡，以提高整體治療效果是關鍵。小切口膽囊切除術的切口長度及類型目前尚無統一標準，多數患者需5～6cm，本組切口稍做延長為6～8cm（仍明顯小于傳統剖腹膽囊切除手術的10～12cm以上）與小切口膽囊切除術切口相比，雖然延長不是很多，但恰能達到較滿意的術中顯露，方便術中探查，僅借助普通膽道器械即可順利完成手術，且經臨床觀察保證了低創要求，本文結果顯示手術過程均順利，本組62例全部治愈，手術時間40～85min，平均（55.69±7.89）min；切口長度6～9cm，平均（7.03±0.45）cm。手術過程術中無膽管損傷患者，無死亡病例，62例患者手術后8～26h下床活動，住院4～7d，平均（4.23±1.56）d。術后隨訪7～53個月，平均（24.78±9.54）個月，無切口感染，切口瘢痕小，外形美觀。因此，開展的改良小切口膽囊切除術大大降低了手術難度和過小切口的風險性，同樣具有腹壁損傷小、手術時間短、術后腸功能恢復快等低創優勢[4]。

綜上所述，本文開展的改良小切口膽囊切除術取得很好的療效，可以在基層醫院推廣。但膽道解剖變異較大，加之手術視野較小，稍有不慎，易發生并發癥，甚至導致更嚴重的后果。小切口膽囊切除術主要適于體型消瘦和中等，估計局部病變較輕、手術簡單者，常見指征有：單純性膽囊結石；膽囊息肉樣病變；位置下移或有系膜的膽囊，上述情況可清楚解剖關系，安全順利完成膽囊管及血管處理。禁忌證包括嵌入肝內膽囊；合并肝硬變門靜脈高壓；Mirizzi綜合征；膽囊癌變；合并肝內外膽管狹窄；肝內膽管結石；既往有復雜腹部手術史；需要進行腹部其他部位探查等[5]。同時堅持明視下操作，警惕解剖變異、病理、手術的危險因素等，始終堅持常規膽囊切除手術的步驟及對異常情況的慎重、精心處理，出現意外及時延長切口是預防并發癥的有效措施，本組有5例及時延長切口，未發生嚴重并發癥。

[1]華積德.微創外科是臨床醫學發展的趨勢[J].中國實用外科雜志,2005,22(1):577-578.

[2]彭俊.不同切口膽囊切除術臨床療效分析[J].中國鄉村醫藥雜志,2009,16(8):12.

[3]王志偉,范嶺.微創小切口及腹腔鏡下膽囊切除術的研究[J].河北醫藥,2009,31(6):666-667.

[4]黃俊剛,吳偉,段小剛等.改良式小切口膽囊切除術15O例分析[J].航空航天醫藥,2009,20(9):21-22.

[5]黃成寬.小切口膽囊切除術35例臨床體會[J].微創醫學,2009,4(2):185-185.