負壓封閉引流聯合反植皮法治療嚴重創傷后大面積皮膚撕脫傷

陳 川,孫士錦,姚元章,張連陽

(1.四川省瀘州市人民醫院外科 646000;2.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心,重慶 400042)

負壓封閉引流聯合反植皮法治療嚴重創傷后大面積皮膚撕脫傷

陳 川1,孫士錦2,姚元章2,張連陽2

(1.四川省瀘州市人民醫院外科 646000;2.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心,重慶 400042)

目的探討負壓封閉引流技術(VSD)聯合反植皮法治療嚴重創傷后大面積皮膚撕脫傷42例的綜合治療效果。方法

2005年1月至2008年12月收治的嚴重創傷合并大面積皮膚撕脫傷患者42例,采用篩孔狀原位取皮中厚皮片反植法修復,皮片表面用多聚乙烯醇明膠海綿材料(VSD敷料)覆蓋封閉,50～60 kPa負壓持續吸引。1995年1月至2004年12月采用常規換藥治療57例嚴重創傷后大面積皮膚撕脫傷患者為對照組。結果研究組平均使用VSD 6.5 d。39例生存患者全部治愈,外觀和功能均滿意。愈合時間、換藥次數、住院天數均非常顯著低于對照組。結論VSD聯合反植法能Ⅰ期關閉創面,降低感染的發生,促進皮片與創面的良好貼附,有利于皮片存活,治療嚴重創傷合并大面積皮膚撕脫傷療效滿意。

創傷與損傷;皮膚撕脫傷;治療;負壓封閉引流技術

嚴重創傷特別是多發傷,除全身多處有損傷外,常合并皮膚或軟組織的大面積撕脫,如何提高嚴重創傷救治的成功率,正確處理撕脫皮膚,Ⅰ期消滅創面,保證皮瓣的成活,是嚴重創傷急救中常遇到的難題之一。傳統處理采用Ⅰ期清創、換藥后行Ⅱ期植皮或皮瓣轉移修復等方法,具有治療周期長、費用高等缺點,處理不當會導致皮膚、軟組織感染、壞死、缺損、功能障礙等。本科2005年1月至2008年12月在第三軍醫大學大坪醫院全軍戰創傷中心的協助下,采用撕脫皮膚預制成中厚皮片,反植后配合負壓引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)綜合治療42例此類患者,取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2008年12月,共收治嚴重創傷后合并大面積皮膚撕脫傷患者65例,接受反取皮回植、VSD綜合治療患者42例。其中男32例,女10例,平均年齡43.7歲;傷后至入院時間平均3.6 h;交通事故傷23例,工程事故傷18例,爆炸傷1例;全部病例為多發傷患者,平均損傷嚴重程度評分(ISS)為28.8分。均為新鮮創面,分布于頭(1例)、胸腹部(2例)、腰骶部(4例)、臀部及會陰部(8例)、四肢(27例);所有創面細菌數均大于109/g(經術中涂片及術后細菌培養證實),撕脫面積均大于5%。對照組為1995年1月至2004年12月本科收治的嚴重創傷合并大面積皮膚及軟組織撕脫傷患者57例,采用常規清創、換藥、引流、Ⅱ期植皮方法治療,平均年齡41.6歲,男∶女為3∶1。

1.2 材料 醫用泡沫材料由武漢維斯第醫用科技有限公司生產,主要成分為多聚乙烯醇明膠海綿,形同海綿泡沫,具有0.3～0.5 mm的微孔,白色無毒,無免疫活性,耐腐蝕,有極強的吸附性和透水性,質軟而抗張力強。有多種不同規格,可據創面大小修剪。多側孔引流管為多側孔硬質硅膠管,包埋在多聚乙烯醇海綿中,直徑為0.8 cm。負壓引流裝置采用中心負壓吸引裝置,能產生60～80 kPa負壓。生物透性薄膜較多聚乙烯醇海綿面積大,具有良好的透氧和透濕性,防水和防止細菌侵入,可觀察創面情況。

1.3 手術方法

1.3.1 處理危及生命的損傷 糾正失血性休克,處理內臟損傷。

1.3.2 徹底清創 先后用肥皂水、生理鹽水刷洗皮膚,雙氧水、生理鹽水、0.1%新潔爾滅溶液清洗消毒創面3次,清創時需徹底從淺層至深層進行清創,清除壞死或失活組織、異物等。最后用0.1%新潔爾滅溶液浸泡10 min,然后用生理鹽水沖洗,把污染傷口轉變為潔凈傷口。

1.3.3 修復損傷組織及固定骨折 對伴有血管、神經損傷及骨折患者,先行吻合或修補損傷的血管、神經;復位骨折并行外支架固定。

1.3.4 反植皮 皮膚軟組織順行撕脫者,原位將皮下脂肪及深部組織剪除,預制成中厚皮片。逆行撕脫或皮膚挫傷嚴重者,將皮瓣取下,用鼓式取皮刀初刮皮下脂肪,再用剪刀和刀片將皮下脂肪徹底清理干凈,去除明顯挫傷及失活部分,制成中厚篩狀皮片,用尖刀將皮片戳孔后反植回創面,不夠部分另取游離皮片移植修復。

1.3.5 VSD覆蓋創面 以“串聯法”將多塊VSD敷料覆蓋植皮創面,修剪邊緣后縫合固定于周圍健康皮膚;擦干周圍皮膚,將生物半透性薄膜粘貼密閉整個植皮區,封閉引流管時采用系膜法或配合醫用膠水,保證不漏氣。

1.3.6 開放負壓 手術后24 h持續負壓吸引,對臥床患者將引流管接中心負壓,負壓為50～60 kPa。

1.4 主要觀察指標 在使用VSD中,密切觀察敷料的吸附性及包括致熱、致敏在內的可能毒副作用以及使用前后患者的BP、P、R變化;外周血嗜中性粒細胞、淋巴細胞計數;肝腎功能變化。觀察VSD對損傷創面的止血效果,抗菌作用(術前、后細菌培養加藥敏);比較損傷創面使用VSD與對照組在肉芽生長、創面愈合、創面Ⅱ期處理等在時間上的差異,在住院治療的總體費用、抗菌素費用、材料費用等方面的差異。記錄換藥次數、Ⅱ期處理所需時間、總住院天數等。

1.5 統計學方法 計量資料采用x±s表示,所有資料用SPSS13.0統計軟件包進行t檢驗和χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基本資料及比較 兩組患者的性別構成比差異無統計學意義(P＞0.05);年齡、損傷嚴重程度評分等情況見表1,受傷機制及創面解剖部位分布兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明兩組具有可比性。

表1 兩組患者年齡、損傷嚴重度評分等情況(x ±s)

2.2 VSD應用效果分析 接受VSD配合反取皮回植治療42例患者中,3例死于多器官功能障礙綜合征(MODS)、彌漫性血管內凝血(DIC)等嚴重創傷后并發癥,有效病例39例。創面均采用中心負壓吸引,平均使用VSD 6.5 d。39例生存患者創面全部治愈,使用VSD中,無全身及局部毒性、過敏反應。39例患者中,直接通過反植皮綜合VSD治愈31例,另外8例反植皮僅部分存活,采用中厚皮片Ⅱ期植皮關閉。與傳統換藥方法比較,臨床應用效果觀察見表2。

2.3 隨訪結果 VSD組隨訪33例(84.6%),對照組隨訪26例(45.6%)。平均隨防8個月,可見創面植皮區光滑、平整,無嚴重瘢痕攣縮畸形,創面附近關節及肢體功能恢復情況兩組無差異。

表2 VSD組與對照組臨床應用效果比較

3 討 論

嚴重創傷合并大面積皮膚撕脫傷在多發傷患者中并不少見,因常合并有其他部位損傷,目前在初期處理時,尚缺乏快速、有效的封閉方法及人工皮膚,往往將處理重點放在搶救危及生命的創傷,而對問題創面的處理易被忽視或處理不當。在后期出現皮瓣壞死、感染等并發癥,創面需長期換藥,經久不愈,給患者的康復帶來不利影響。

大面積皮膚撕脫傷,挫傷及污染嚴重,常可使皮膚壞死、創面感染,首先徹底清創非常關鍵,除用肥皂水刷洗、雙氧水及生理鹽水反復沖洗創面,0.1%新潔爾滅溶液浸泡,大量生理鹽水清洗外,要嚴格按順序、層次徹底清除污染及失活組織,既不留下任何異物和失活組織,又要保留有活力的組織。其次撕脫皮膚再利用,不再取或少取他處皮膚,以節省皮源,減輕損傷,減少患者痛苦,根據前期研究[1],大面積撕脫傷大部分血管與筋膜平面完全剝離,無血管蒂相連,血運喪失,早期錯誤地將已經失去血運的撕脫皮膚直接原位縫回是危險且有害的,結果因撕脫皮膚血運不能重建,導致皮膚壞死而使治療失敗。在本組反植皮聯合VSD綜合治療患者中,作者將撕脫皮膚全部切除,取有活力的皮片經處理后做成篩狀中厚皮片回植,不僅節約皮源,而且減少患者痛苦。

VSD技術自90年代中期德國Fleischmann等[2]首創以來,治療各種軟組織缺損和(或)感染療效肯定[3-5],目前已從細胞分子水平部分闡述了損傷創面局部負壓封閉對促進肉芽組織生長和加快創面愈合的機制。近年來,國內裘華德[6]將VSD引進應用于普通外科和骨科患者的治療,取得了良好的療效。姚元章等[7]將VSD推廣應用于創傷領域,有選擇性地對嚴重創傷致大面積軟組織缺損和(或)感染患者,按常規處理及清創后存在不能或不宜閉合的軟組織創面(創腔)應用VSD,認為對局部損傷組織生長有益。本組研究將VSD成功應用于反植皮后創面處理,與傳統方法比較,VSD引流由點到面,產生的持續高負壓吸引能徹底清除創面及腔隙內的滲液;保證創面潔凈,避免局部滲液積聚,加速組織消腫,改善局部循環,促進皮片黏附,使感染創面早期修復,保證了Ⅰ期反植皮的療效;與采用常規換藥和引流治療的此類患者相比,Ⅱ期處理的時間、總住院日明顯縮短,換藥次數及材料消耗、抗生素用量和費用大為降低,病程可縮短1/3～1/2;在吸出滲液的同時使創面縮小和創腔壁內陷,防止了殘余膿腫及死腔的形成,對嚴重創傷合并大面積皮膚撕脫傷的患者,取得了良好的療效。

本組資料顯示,應用VSD后,具有保持創面清潔和避免污染、徹底引流、促進皮片黏附,剌激肉芽組織健康、快速生長、減輕患者疼痛等優點;在接受VSD治療的患者中,無全身和局部的毒性和過敏反應,創面或創腔全部愈合,其使用的安全性是肯定的[8]。創面均采用中心負壓吸引,VSD平均使用6.5 d。39例生存患者全部治愈,外觀和功能均滿意;39例患者中,直接通過反植皮綜合VSD治愈31例,達到了直接消滅創面的目的,避免了再次手術給患者帶來的精神和經濟負擔;另8例反植皮僅部分存活,但應用VSD縮短了修復時間,為創面Ⅱ期縫合、皮瓣轉移、植皮等后期處理創造了條件,本組采用中厚皮片Ⅱ期植皮均順利關閉創面。

作者認為,在VSD應用中應強調早期合理應用,對嚴重創傷合并大面積皮膚撕脫傷患者早期使用可起到事半功倍的療效。使用中需注意嚴密觀察,防止因封閉漏氣導致負壓丟失,對連續負壓吸引后吸引管塌陷、堵管應及時更新管道。使用篩狀反植皮聯合VSD技術應配合抗感染、防止血栓形成等綜合治療,對術前創面有感染存在、局部滲出多者,抗厭氧菌治療不應忽視,常規用甲硝唑定期沖洗可防止引流管堵塞,避免感染發生或加重。另外,每天吸出的滲出物中含大量蛋白,應注意監測、計算并及時補充營養物質,防止發生負氮平衡。綜合反植皮聯合負壓封閉引流技術能Ⅰ期關閉創面,降低感染的發生,促進皮片與創面的良好貼附,有利于皮片存活,治療嚴重創傷合并大面積皮膚撕脫傷療效滿意,是一種簡單、安全有效的治療方法,值得臨床推廣應用。

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Treatment of large area skin avulsed wound in severe trauma by reverse dermoplasty combined with vacuum sealing drainage

CHEN Chuan1,SUN Shi-jin2,Y AO Yuan-zhang2,et al.
(1.Department of Surgery,Luzhou Mnnicipal People's Hospital,Luzhou,Sichuan646000,China;2.Trauma Center of PLA,Instituteof Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing,400042,China)

ObjectiveTo investigate and analyse the treatment of large area skin avulsed wound in severe trauma by reverse dermoplasty combined with vacuum sealing drainage.Methods42 cases were treated by reverse dermoplasty with sieve-pore middlethickness skin flap,the wound surface was filled with polyvinyl alcohol foams(VSD),continuous negative pressure drainage was taken at 50-60kPa.ResultsThe average using time of VSD was 6.5d.All of 39 cases recovered completely with good appearance and function.Compared with the control group,the healing time,changing dressing and admitting time in the hospital were less significantly.ConclusionThe large area skin avulsed wound in severe trauma could be treated by reverse dermoplasty combined with vacuum sealing drainage with a satisfied curative effect.

tauma and injury;skin avulsed wound;treatment;vacuum sealing drainage

R641.05;R751.05

A

1671-8348(2010)09-1069-02

2009-11-25)

?論 著?