多靶點聯合毀損治療難治性強迫癥31例

王 彬,魏曉云,楊 輝,黃其林,劉海鵬,王竹筠

(1.第三軍醫大學新橋醫院神經外科伽瑪刀治療中心,重慶 400037;2.重慶市精神衛生中心 400031)

多靶點聯合毀損治療難治性強迫癥31例

王 彬1,魏曉云2,楊 輝1,黃其林1,劉海鵬1,王竹筠1

(1.第三軍醫大學新橋醫院神經外科伽瑪刀治療中心,重慶 400037;2.重慶市精神衛生中心 400031)

目的探討Leksell C型伽瑪刀多靶點聯合毀損治療難治性強迫癥的臨床治療效果。方法對31例難治性強迫癥應用美國GE 1.5T M RI定位,1.4 mm無間距掃描,Leksell C型伽瑪刀對雙側內囊前肢和右側扣帶回進行毀損治療。術前及術后應用Yale-Brown強迫癥狀量表、漢密爾頓抑郁量表以及漢密爾頓焦慮量表對治療效果進行評價。結果術后隨訪6～36個月。其中13例出現一過性并發癥,均在1～2周內恢復。患者術后強迫、焦慮、抑郁量表分數明顯下降(P＜0.01)。結論Leksell C型伽瑪刀多靶點聯合毀損是目前治療難治性強迫癥的一種安全有效方法,其并發癥輕,可顯著改善患者的強迫、焦慮、抑郁癥狀。

伽瑪刀;難治性強迫癥;靶點

強迫癥是一種以反復出現的強迫觀念及強迫行為為特征的神經征。據文獻報道,強迫癥的藥物治療及行為治療效果有限,30%～40%的患者會逐漸發展成為難治性強迫癥而需接受外科治療[1-2]。新橋醫院神經外科伽瑪刀治療中心于2005年 8月至2009年1月采用Leksell C型伽瑪刀治療難治性強迫癥31例,取得了良好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共31例,其中男19例,女12例。年齡 25～58歲,平均38.6歲。病程3～17年,平均9.7年。所有患者均經2名以上的精神科專科醫生按照美國精神障礙診斷統計手冊第4版(DSM-IV)診斷標準診斷為強迫癥,系統接受抗精神病藥物和(或)心理、行為治療3年以上無效;頭顱CT或MRI檢查排除器質性病變,無嚴重腦萎縮;患者家屬充分理解并強烈要求行伽瑪刀治療并簽署知情同意書者。

1.2 治療方法 局麻下安裝Leksell C型頭架,使基環Y軸與AC-PC線平行。采用美國GE 1.5T MRI定位,三維毀損梯度回波(3 d-SPGR)序列,行1.4 mm層厚無間距軸位掃描。將原始圖像傳至Leksell Gamma plan工作站后進行圖像的三維重建和融合。使用Leksell C型伽瑪刀,選用4 mm準直器。設計靶點為雙側內囊前肢+右側扣帶回。確定治療靶點后每個靶點各用2個4 mm準直器以前后的方式排列,中心劑量給予120～140 Gy。毀損范圍4～8 mm。

1.3 療效評定標準 本組患者分別于伽瑪刀治療前及治療后6、12、24、36個月由重慶市精神衛生中心醫師應用 YALEBROWN強迫癥狀量表(Y-BOCS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)以及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對治療效果進行評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件分析數據,數據以±s表示,t檢驗分析伽瑪刀治療前后Y-BOCS、HAMD及HAMA量表的評分變化。

2 結 果

2.1 療效觀察 本組31例患者均完成隨訪,并定期來院做精神檢查,由參與伽瑪刀治療前評價的重慶市精神衛生中心醫師行 Y-BOCS、HAMD及HAMA量表評分。經評定,31例患者治療前后Y-BOCS、HAMD及 HAMA量表評分見表1。統計結果顯示,伽瑪刀治療后各量表評分均較治療前明顯減少,且伽瑪刀治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.01),見表1。Leksell C型伽瑪刀多靶點聯合毀損治療可明顯降低患者的強迫、抑郁和焦慮癥狀量表分值。

表1 難治性強迫癥Leksell C型伽瑪刀治療前后 Y-BOCS、HAMD、HAMA評分(±s)

表1 難治性強迫癥Leksell C型伽瑪刀治療前后 Y-BOCS、HAMD、HAMA評分(±s)

*:與伽瑪刀治療前比較,P＜0.01。

量表 術前 術后6個月 術后12個月 術后24個月 術后36個月Y-BOCS 24.14±3.75 7.62±3.40* 8.35±4.12* 7.16±3.88* 8.22±3.25*HAMD 17.30±3.43 5.12±2.89* 6.03±2.44* 5.67±2.58* 5.91±2.54*HAMA 7.14±3.62 2.88±0.54* 3.15±0.29* 2.86±0.98* 2.62±0.75*

2.2 并發癥 伽瑪刀治療后出現小便失禁10例,嗝逆8例,單側肢體乏力伴感覺障礙6例,過度興奮5例,淡漠、少語5例,定向障礙及近事記憶障礙4例。給予脫水、激素、改善腦循環等治療后均在1～2周內恢復。本組病例隨訪期間未觀察到其他嚴重并發癥。

3 討 論

隨著神經科學和神經影像技術的發展,特別是對于強迫癥神經生物學研究的不斷深入,人們對強迫癥解剖學基礎有了新的認識,為精神外科治療強迫癥提供了一定的理論基礎。研究表明,強迫癥患者存在眶額回-紋狀體-倉白球-丘腦-眶額回皮質環路(CSTC環路)的功能異常。應用立體定向技術毀損該環路中與強迫癥相關的核團,可減輕或消除強迫癥狀,達到治療目的[3-4]。邊緣系統是腦內與情緒活動密切相關的結構,扣帶回是邊緣系統內側環路的重要組成部分,扣帶回前中部的毀損可緩解焦慮、強迫、多疑、妄想、偏執等癥狀,適用于情感性精神障礙。內囊前肢與強迫癥陽性癥狀相關,毀損后主要干擾額葉-丘腦通路,可改善患者強迫、焦慮、恐懼等癥狀[5-8]。目前國內外報道的治療方法多為手術毀損內囊前肢及扣帶回,伽瑪刀毀損的靶點多為雙側內囊前肢,經治療后多數患者的癥狀明顯改善或治愈,經多家醫療研究機構進行評價獲得積極肯定[9-11]。

伽瑪刀作為一種新興的立體定向放射外科治療技術在治療難治性強迫癥上具有如下優勢:(1)難治性強迫癥的患者大多心理比較脆弱,相對外科手術而言更愿意接受創傷很小的伽瑪刀手術;(2)由于放射外科的治療效果是逐漸產生的,患者心理過程的調整比較平穩;(3)伽瑪刀治療具有精確性高、不開顱、無創傷等優點,可一次性將高劑量射線聚焦于顱內靶點,而靶點外腦組織的劑量梯度銳減,受照射量極少,可達到立體定向治療的目的;(4)伽瑪刀治療可以避免開顱手術容易出現的顱內感染、血腫形成及神經副損傷等并發癥,安全性高;(5)隨著高分辨率CT、MRI的日益普及和電腦軟件的快速發展,顱內靶點的顯示及定位可以更加精確。

在本組治療中作者應用Leksell C型伽瑪刀將雙側內囊前肢并首次將右側扣帶回,同時也作為治療靶點進行聯合毀損治療難治性強迫癥,對CSTC環路進行多點調控。隨訪結果顯示,31例患者中21例重返工作崗位,5例可正常生活,術后無嚴重并發癥和后遺癥發生。上述結果表明,Leksell C型伽瑪刀多靶點聯合毀損治療難治性強迫癥可顯著改善患者的強迫癥狀,并保持較好的遠期療效。在本組患者的臨床治療過程中發現,伽瑪刀治療后心理行為及藥物干預治療尤為重要。對于伽瑪刀治療后繼續存在的、或一段時間后又恢復出現的強迫癥狀,應加強心理干預、暗示,同時調整藥物劑量,大多很快可以得到緩解或消失。

本研究的結果顯示表明,MRI引導下的Leksell C型伽瑪刀多靶點聯合毀損是治療難治性強迫癥的有效手段。其確切機制尚未明了,可能與阻斷邊緣系統的信息過度傳導到大腦皮質有關。其治療適應證應嚴格把握,術前應行多學科聯合的嚴格病例篩查,術后行嚴密的康復治療及隨訪計劃。

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Clinical analysis of Leksell Cgamma knife radiosurgery for multi-target lesioning to 31 patients with refractory obsessive complusive disorder

WANG Bin1,WEI Xiao-yun2,Y ANG Hui1,et al.

(1.GammaKnife Center,Departmentof Neurosurgery,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400037,China;2.Mental Health Institute of Chongqing,Chongqing400031,China)

ObjectiveTo assess the clinical effect of Leksell C gamma knife for multi-target lesioning to refractory obsessive complusive disorder.Methods31 patients with refractory obsessive complusive disorder were orientated by GE 1.5T M RI,1.4 mm scan without interval and treated by Lekcell C gamma knife.Pre-and post-operative Yale-Brown obsessive-complusive rating scale,Hamilton depression rating scale and Hamilton anxiety rating scale were used by psychiatrists for evaluating the effect.ResultsAt follow-up of 6-36 months after treatment,there were mild post-treatment complication in 13 cases,and all recovered within 1-2 weeks.Psychiatric evaluations by the rating scale demonstrated that there were significantly decreases inabove rating scale for anxiety,compulsion and depressive symptoms(P＜0.01).ConclusionTreatment with multi-taget lesioning for refractory obsessive complusive disorder with Leksell C gamma knife is effective and safe methods.It can reduce anxiety,compulsion and depressive symptoms significantly.

gamma knife;refractory obsessive complusive disorder;target

R749.79;R815.2

A

1671-8348(2010)09-1059-02

2009-08-18

2009-10-20)

?論 著?