股骨粗隆間骨折的內固定治療策略

王 強,董利軍,周茂生,楊 民,朱勁松,徐祝軍

(皖南醫學院弋磯山醫院骨科,安徽蕪湖 241000)

股骨粗隆間骨折的內固定治療策略

王 強,董利軍,周茂生,楊 民,朱勁松,徐祝軍

(皖南醫學院弋磯山醫院骨科,安徽蕪湖 241000)

目的探討不同內固定物治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法回顧性分析47例股骨粗隆間骨折,按照Evans-Jensen分型,Ⅰa 6例,Ⅰb 12例,Ⅱa 13例,Ⅱb 9例,Ⅲ4例,逆粗隆型3例。其中采用動力髖螺釘(DHS)內固定38例,Gamma釘9例。結果術后隨訪42例,骨折全部愈合,愈合時間7～13個月。術后并發癥包括髖內翻3例,螺釘斷裂1例,股骨頭切割1例。按Harris髖關節功能評分標準,總優良率達到90.1%。結論Evans-JensenⅠa、Ⅰb和Ⅱa型穩定性股骨粗隆間骨折首選DHS內固定,Ⅱb及Ⅲ型以上的不穩定性股骨粗隆間骨折可選擇髓內固定系統如Gamma釘。

骨折;股骨粗隆間;手術治療

股骨粗隆間骨折是老年人常見的復雜骨折,年輕患者多屬于交通事故或其他直接暴力導致的高能量型損傷,常表現為粉碎性骨折。為減少由臥床引起的并發癥,加快患者術后功能康復,降低病死率及致殘率,早期牢固的內固定和功能鍛煉已成為其公認的治療原則。2006年 3月至2009年2月,作者采用不同內固定方式[動力髖螺釘(dynamic hipscrew,DHS)及Gamma釘]治療股骨粗隆間骨折47例,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共47例,其中DHS組38例,男27例,女11例,年齡26～85歲,平均 58歲,致傷原因:摔傷 18例,交通傷16例,高處墜落傷4例。骨折按Evans-Jensen分型:Ⅰa 6例,Ⅰb 12例,Ⅱa 11例,Ⅱb 7例,Ⅲ2例。Gamma釘組9例,男 7例,女2例,年齡 35～77歲,平均 64歲,致傷原因:摔傷4例,交通傷4例,高處墜落傷 1例。骨折按 Evans-Jensen分型:Ⅱa 2例,Ⅱb 2例,Ⅲ 2例,逆粗隆間型3例。

1.2 手術方法 入院后進行各項相關檢查。術前給予皮牽引,原有內科基礎疾病者請相關科室會診治療。所有患者均于傷后3～12 d內施行手術。40例采用連續硬膜外麻醉,7例采用全麻。患者仰臥于骨科手術牽引床上,在C型臂下閉合復位。DHS內固定術采用股骨大粗隆下大腿外側切口顯露股骨大粗隆下極和股骨上段外側,以導向器沿頸干角及前傾角打入導針,在C型臂X線機透視下觀察導針位置滿意后安裝DHS內固定系統(圖1)。Gamma釘采用股骨大轉子上方縱行切口,顯露梨狀窩,在梨狀窩外側大轉子頂點偏內側開口,順行置入髓內釘,經導向器向股骨頸打入導針,在C臂X線機透視下觀察導針位置滿意后,置入近端及遠端鎖釘(圖2)。

圖1 左側股骨粗隆間骨折Evans-JensenⅠa型

1.3 術后處理 術后應用抗生素、抗凝藥物以預防感染及下肢深靜脈血栓形成,繼續治療合并癥。術后第2天即可讓患者坐起、翻身,并進行髖部肌肉鍛煉以及膝關節屈伸訓練,術后1～3周鼓勵患者用步行器或扶拐保護下部分負重,根據患者骨質疏松情況以及術后門診隨訪X線片上骨痂形成情況決定完全負重行走時間。患者于治療后第1、3、6、12個月定期隨訪。攝X線片了解骨折愈合、內固定位置等情況。參照Harris髖關節功能評分標準評定患髖功能。

圖2 右側股骨粗隆間骨折Evans-JensenⅡa型

1.4 統計學分析 對所有數據應用SPSS12.0軟件進行統計學處理,采用單因素方差分析。

2 結 果

隨訪42例,隨訪時間7～30個月,骨折全部愈合,愈合時間7～13個月,平均9.2個月。術后出現并發癥5例,其中DHS組出現髖內翻3例,螺釘斷裂1例,Gamma釘組股骨頭切割1例。對于不穩定性股骨粗隆間骨折,Gamma釘組優良率明顯高于DHS組(P＜0.05);對于穩定性的Evans-JensenⅠ型股骨粗隆間骨折Gamma釘組與DHS組比較優良率差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 DHS、Gamma釘組術后 Harris髖關節功能評分優良率比較(%)

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點 股骨粗隆間骨折常見于老年人,手術目的是爭取讓患者早期活動,減少長期臥床并發癥。粗隆間骨折易發生移位,復位后穩定性差。粗隆間骨折的穩定主要取決于其后內側結構是否基本保持完整,后內側結構的破壞及移位應視為不穩定性骨折。因此,后內側骨皮質連續性重建和固定是影響粗隆間骨折穩定性的關鍵因素[1]。老年人股骨距的松質骨區發生嚴重骨吸收,骨小梁數量減少,骨板變薄,容易發生骨折且多為粉碎性,不穩定傾向較大,內固定物承受著巨大的應力,易造成內固定失敗,導致股骨頭切割、鋼板松動斷裂及髖內翻等并發癥,在選擇術式時應充分考慮這些特點。

3.2 內固定物的設計及特點 股骨粗隆間骨折常見的內固定方式有髓內及髓外兩種,髓內固定常用器械有PFN、PFNA和Gamma釘等,髓外釘板系統有 DHS、DCS、經皮加壓鋼板(percutaneous compression plate,PCCP)和解剖型鎖定鋼板。理想器械的設計應該具有以下優點:(1)更堅強穩定的固定,以利于早期負重功能鍛煉;(2)更低的股骨頭切割、內固定物松動和其他器械相關并發癥;(3)更簡易的植入技術;(4)加壓技術,促進骨折更快愈合;(5)可微創操作,以減少手術期間并發癥;(6)費用低廉。

DHS的基本原理是將滑動加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端,在其尾部套入一側方鋼板以固定骨折遠端,其滑動加壓螺釘加側方鋼板系統固定后承受大部分負荷至骨折愈合;DHS固定后股骨頸干角自然恢復,骨折端特別是股骨距部分可產生加壓力,使骨折斷端加壓以促進骨折更快愈合。DHS常見的術后并發癥主要是股骨頭切割及鋼板松動斷裂,這與DHS為單釘固定及特定的粗隆間骨折類型如股骨外側壁不完整有關。使用DHS的反指征為股骨上端外側壁不完整(反轉子骨折和經粗隆粉碎骨折)。失去了外側壁骨質的支撐,如果使用DHS,可能出現股骨干的內移和股骨近端的外移[2],導致畸形愈合、不愈合和螺釘切出。重建外側壁的內固定物設計如帶有大粗隆穩定鋼板(trochanteric stabilizing plate,TSP)的DHS及具有軸向加壓或鎖定作用的DHS(Medoff sliding plate,MSP)比傳統的DHS更具有優勢。TSP近端匙形部分與大轉子相匹配,其頂端有螺孔能進行4 mm的短螺釘和環扎鋼絲固定,有一個抗旋轉釘孔,3個螺釘孔將此鋼板通過DHS鋼板固定到股骨,起支持鋼板作用,是DHS的補充和完善。TSP從結構上延長了DHS鋼板在外側固定的長度,在力學上使得結合點應力分散和轉移,增加了DHS外側張力帶作用,減少股骨矩處的應力[3]。其他如Evans-JensenⅡb和Ⅲ型病例,因其后內側結構的不穩定,在使用DHS內固定后產生的加壓由于沒有對側的支撐而面臨很大的風險,可導致DHS頭頸螺釘切割、鋼板斷裂,繼而發生髖內翻畸形。王序全等[4]采用DHS內固定治療粗隆間骨折,隨訪發現49例出現髖內翻或螺釘松動,其中穩定骨折2例,不穩定骨折47例,說明不穩定性股骨粗隆間骨折應用DHS內固定的并發癥較高。本次研究中,出現髖內翻及螺釘松動斷裂的患者均為骨質疏松及不穩定骨折,發生率為11%。為了減少髖內翻等并發癥,應重建股骨近段后內側骨皮質的連續性,恢復股骨近段承載壓應力的支撐功能,但同時也增加了手術的難度和創傷,故Evans-JensenⅡb和Ⅲ型不穩定型粗隆間骨折應慎用DHS。

PCCP亦是常用的髓外釘板系統,它與DHS最大的不同在于它具有2顆135°固定角度的主螺釘,具有更高的股骨頭頸內角度穩定性,顯著地減小了股骨頭切割的發生概率以降低后期髖內翻,并能有效控制股骨近端的旋轉。Kouvidis等[5]報道,股骨頭頸內雙釘固定,其力學性能明顯好于傳統的DHS單釘,能更加有效地控制旋轉及預防股骨頭切割。其他優點如早期死亡率、總死亡率、手術時間、輸血、術后感染、住院日方面的優勢與其經皮置入屬微創操作有關。PCCP與傳統DHS比較,改進了置入方法并獲得了更好的角度穩定性和旋轉穩定性,因而PCCP具有成為治療粗隆間骨折金標準的潛力[6]。Knobe等[7]在不穩定粗隆間骨折中使用PCCP與DHS及PFN比較,認為PCCP在內固定物失敗率、再手術率和螺釘切割率方面均比較低,并在手術時間及放射暴露時間方面占有優勢。在本次研究中,作者并沒有使用PCCP,考慮其優點,今后臨床上應多加關注。

Gamma釘和PFN髓內固定系統與髓外釘板系統相比,股骨頭至髓內釘之間的力臂明顯縮短,增加了內固定物抵御人體重力在股骨粗隆間骨折處產生的應力,有效地減少了髖內翻等并發癥的發生。作者使用的Gamma釘有力臂短和彎矩小的特點,同時還增加了防旋螺釘,使股骨頸內雙釘承載,加強了骨折的抗壓、抗拉及防旋能力,增加了術中及術后骨折端的穩定性。同時,遠端鎖釘孔設計具有鎖定孔及加壓孔,具有類似DHS的滑動加壓作用以促進骨折更快愈合,而且其力學性能要明顯優于DHS鋼板。但Gamma釘及其他髓內固定方式有更高的術中并發癥風險,如股骨外側壁骨折及股骨干骨折[8],發生率約12%[9]。隨著器械設計的改進及學習曲線的提高,該風險會得到一定的控制,但這種術中并發癥的風險仍然制約了髓內固定方式在粗隆間骨折中的廣泛應用。

3.3 按骨折分型及骨折特點選擇合適的內固定物 粗隆間骨折的髓內固定方式己經越來越流行[10],即使是治療穩定的或沒有移位的骨折。但文獻報道證實DHS及髓內固定的治療效果并無不同[11]。DHS有較少的并發癥,且植入過程簡單,所以在穩定的和無移位的粗隆間骨折應視為首選。如果技術熟練,PCCP是一種替代DHS的較好方法。對股骨外側壁不完整的粗隆間骨折不應常規使用DHS及PCCP,可選擇改良的DHS器械,如DHS+TSP以重建外側完整性,減少內固定物松動斷裂的概率。對于不穩定的粗隆間骨折,包括反斜骨折、經粗隆骨折、帶有較大后內側骨塊影響到股骨距的骨折和延伸至粗隆下的骨折,這類骨折在使用內固定時,碎骨折塊并不能分散應力,所有的負荷需要通過內固定物承擔,故對內固定物有更高力學性能要求[12]。髓內釘具有更好的生物力學特性,離體重中心更近,力臂更短,能抵抗更大的應力,防止股骨干內移。DHS亦可治療不穩定骨折,但需要對骨折塊完美的復位使骨組織能承受部分負荷,以分擔作用于DHS的應力,手術過程中可能需要廣泛暴露以獲得滿意的復位,技術難度大,故DHS不應作為不穩定骨折的首選。

不管何種內固定器械,應盡可能使用閉合復位及微創技術。盡管文獻報道微創方法置入鋼板、螺釘或外固定,同傳統DHS相比,僅在輸血率上占優勢[13],但該研究中并未涉及骨折愈合率及愈合時間。在技術熟練的情況下,治療粗隆間骨折應盡可能采取微創技術以使患者盡快從骨折及手術創傷中恢復過來,這對老年患者尤為重要。

各種方式的內固定術均有其優點及不足,關鍵是對適應證的選擇,并結合個人對手術操作的熟練程度及習慣。應根據股骨粗隆間骨折的分型、內固定物的結構特點及患者的骨骼質量,遵循簡單、有效和微創的原則,選擇合適的手術方式,使患者盡快恢復。

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Surgical treatment with internal fixation for femoral intertrochanteric fractures

WANG Qiang,DONGLi-jun,Z HOU Mao-sheng,et al.

(Departmentof Orthopedics,Yijishan Hospital of Wannan Medical College,Wuhu,Anhui241000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of different surgical treatments for femoral intertrochateric fractures.MethodsA total of 47 patients with femoral intertrochanteric fracture(6 cases of typeⅠa,12 cases of typeⅠb,13 cases of typeⅡa,9 cases of typeⅡb,4 cases of typeⅢ,3 cases of type reverse oblique intertrochanteric fracture,according to Evans-Jensen classification)were retrospectively reviewed,of which 38 patiens were treated operatively with dynamic hipscrew(DHS),9 patients were stabilized intramedullarily with Gamma nail.ResultsOf the 42 follow-up cases,all fractures were healed in a mean of 9.2 months(range:7-13 months).During the follow-up,complications occurred in 5 cases.Three cases had coxavara.One case had screw breakage and cutting out occurred in 1 case.According to the Harris hip score,the excellent and good rate was 90.1%.ConclusionDHS is reliable to stabilize stable fractures as Evans-Jensen type I andⅡa.The intramedullary fixation such as Gamma nail for unstable intertrochanteric fractures Evans-Jensen typeⅡb andⅢis very encouraging.

fracture;femoral intertrochanteric;surgical treatment

R683.42;R687.33

A

1671-8348(2010)09-1042-03

2009-09-08

2009-10-20)

?論 著?