上矢狀竇血栓形成3例誤診分析

張振鐸

河南中醫(yī)學(xué)院一附院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450000

上矢狀竇血栓形成（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）是一種少見(jiàn)腦血管疾病，臨床表現(xiàn)形式多樣，誤診率較高。我院2005－06～2010－06收治的12例SSST患者中誤診3例，報(bào)告如下。

1 病例摘要

病例1：女，28歲，產(chǎn)后1周出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，發(fā)熱最高體溫達(dá)38.5℃。發(fā)病前2周有上呼吸道感染史。內(nèi)科體檢未見(jiàn)特殊異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征（＋）。腰穿檢查腦脊液壓力240 mm H2O，白細(xì)胞35×106個(gè)/L考慮腦膜炎。給予抗炎治療、激素治療及脫水降顱壓等治療，癥狀無(wú)改善。3 d后出現(xiàn)表情淡漠漸至昏迷，體檢：中昏迷，眼底檢查示雙側(cè)視盤水腫，邊界模糊，四肢墜落試驗(yàn)（＋），雙側(cè)Babinski征（＋）。頭部CT檢查見(jiàn)腦組織腫脹，腦室輕度受壓。頭部MRI檢查示上矢狀竇流空影消失。診斷SSST。給予抗凝、脫水降顱壓等治療，患者頭痛漸減輕，意識(shí)逐漸清醒，上肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)。

病例2：男，35歲，因陣發(fā)性頭痛10 d入院。10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為陣發(fā)性、搏動(dòng)性疼痛，以顳頂部部為主，每次發(fā)作持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，伴惡心、嘔吐，嘔吐少量胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后癥狀無(wú)減輕，自服止痛藥物癥狀無(wú)改善。無(wú)發(fā)熱、復(fù)視，無(wú)肢體麻木、活動(dòng)無(wú)力，無(wú)抽搐。既往體健。內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見(jiàn)異常。頭部CT檢查未見(jiàn)異常。診斷血管神經(jīng)痛，給予非甾體內(nèi)固醇類藥物，頭痛程度進(jìn)行性加重，且出現(xiàn)視物模糊。眼底檢查示：視盤水腫，邊界不清，靜脈充盈，A∶V＝1∶2.5。行頭部 MRI＋MRV檢查，可見(jiàn)上矢狀竇流空效應(yīng)消失。診斷SSST，給予抗凝，脫水降顱壓等治療，頭痛癥狀漸改善。

病例3：男，42歲，因飲酒后惡心、嘔吐3 h，昏睡1 h入院。既往大量飲酒史10 a余。入院檢查，生命體征平穩(wěn)，呼氣有酒精氣味。內(nèi)科檢查未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查呈昏睡狀，雙眼可見(jiàn)水平眼震，余未見(jiàn)異常。診斷急性酒精中毒，給予質(zhì)子泵抑制劑、納洛酮及補(bǔ)液對(duì)癥處理，患者嗜睡、惡心、嘔吐漸改善，后漸出現(xiàn)定向力差、表情淡漠，視物模糊。頭部CT檢查未見(jiàn)異常。結(jié)合其長(zhǎng)期飲酒史、眼球震顫，診斷Wernicke腦病，給予維生素B1靜滴3 d，患者癥狀無(wú)改善。腰穿檢查示：腦脊液壓力210 mm H2O，糖、氯化物、蛋白均正常。行頭部MRV檢查，示上矢狀竇高流空信號(hào)消失，診斷SSST。給予抗凝，脫水降顱壓等治療，癥狀漸改善。

2 討論

上矢狀竇位于矢狀溝內(nèi)大腦鐮的上緣，前方起自盲孔，向后流入竇匯，主要收集來(lái)自大腦上靜脈的血液。凡能引起靜脈血流異常、靜脈內(nèi)壁炎性反應(yīng)或滲出，處于血栓前狀態(tài)者均可引起SSST。病因主要有高凝狀態(tài)、頭部外傷、炎性疾病、惡性腫瘤等，部分病因不明［1］。臨床表現(xiàn)主要為兩大癥候群：顱內(nèi)高壓癥狀（血栓主要發(fā)生于矢狀竇）和局灶性神經(jīng)功能損害癥狀（血栓主要發(fā)生于局部靜脈）。影像學(xué)檢查是診斷SSST的重要手段［2］。常見(jiàn)的頭部CT征象：（1）彌漫性腦水腫，廣泛的腦實(shí)質(zhì)低密度，腦室受壓變小，腦溝與腦裂變窄或消失。（2）可出現(xiàn)對(duì)稱性或單側(cè)腦梗死。（3）竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，在低密度腦水腫和腦梗死低密度區(qū)襯托下呈“帶征”（cord sign）。（4）增強(qiáng)掃描可見(jiàn)具有特征性的空三角征。MRI對(duì)SSST敏感而特異。急性期（1周內(nèi)）靜脈竇內(nèi)流空效應(yīng)消失。T1WI上呈等信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)。亞急性期（1～2周），T1WI、T2WI上均呈高信號(hào)。慢性期（2周后）竇內(nèi)出現(xiàn)流空的低信號(hào)影。DSA為診斷SSST的金標(biāo)準(zhǔn)，血栓形成的靜脈竇和靜脈不顯影，由于其費(fèi)用較高臨床應(yīng)用受到一定限制。

SSST臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為50％［3］。本組誤診誤診率為25％。例1的女性患者，產(chǎn)褥期出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，很容易聯(lián)想到SSST。而其發(fā)病前的上呼吸道感染史、發(fā)熱、腦膜刺激征（＋），腦脊液白細(xì)胞增高，易被誤診為腦膜炎。抗炎、抗病毒治療患者癥狀逐漸加重，提示診斷可疑。眼底檢查提供了線索。頭部MRI檢查明確了診斷。例2的患者陣發(fā)性、搏動(dòng)性頭痛，無(wú)陽(yáng)性體征，頭部CT檢查未見(jiàn)異常，易被誤診為血管神經(jīng)痛。既往體健的中年男性，近期出現(xiàn)的SSST，服用非甾體內(nèi)固醇類藥物頭痛程度進(jìn)行性加重，提示初始診斷的可疑性。眼底檢查進(jìn)一步排除了該診斷。頭部MRI＋MRV檢查明確了診斷。例3的患者，有直接的誘因，初始的臨床表現(xiàn)符合急性酒精中毒，未進(jìn)行深入的思考。

本組誤診原因：（1）SSST發(fā)病率較低，缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，被表面現(xiàn)象誤導(dǎo)，僅考慮常見(jiàn)病。（2）由于認(rèn)識(shí)的不足，檢查方法的選擇缺乏針對(duì)性。SSST頭部CT平掃檢查，特征性表現(xiàn)“帶征”（cord sign）的陽(yáng)性率較低，未首選頭部 MRI檢查。（3）對(duì)疾病的病史、體征及影像學(xué)檢查缺乏總體認(rèn)識(shí)是誤診的根本。

［1］Rishi KG，Aimun AJ，Upendra PD.Superior sagittal sinus thrombosis presenting as a continuous headache：a case report and review of the literature［J］.Case Journal，2009，2：9361.

［2］吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：179－183.

［3］馮璞，黃旭升，郎森陽(yáng)，等.影響顱內(nèi)靜脈竇和腦靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討［J］.中華神經(jīng)科雜志，2001，34：148.