留置腰大池引流管患者非計劃性脫管原因分析及對策

鐘弋云 吳賽芬 鄧潔英

廣州江門市新會區人民醫院腦一區 江門 529100

Hutter、耿尚勇等［1－2］指出，不論是外傷引起的還是自發性的SAH，其隨之發生的腦血管痙攣等一系列的繼發性改變，是病人致殘的重要原因。腰大池引流術是治療SAH的方法之一，是指從腰蛛網膜下腔置管引流腦脊液術。由于穿刺點為L3～L4、L4～L5之間的椎間盤，引流管較難固定，加上大部分患者在留置引流管過程中欠合作，較易出現非計劃性脫管（以下簡稱為UEX），UEX是管道護理管理中的一個嚴重并發癥，可使病情惡化甚至死亡［3］。我科自2006－01～2009－10共進行腰大池置管引流術200例，其中出現非計劃性脫管18例（占9％），筆者對脫管原因進行分析，并提出針對性防范措施，現報告如下。

1 一般資料

18例中男13例，女5例，年齡15～78歲；GCS評分6～8分4例，9～11分8例，12～14分6例；其中患者煩躁至腰部固定膠布松脫導致的脫管6例；患者自行拔出管道5例；腰部穿刺口滲液導致管道膠布松脫引致的脫管4例；搬動患者時牽拉引流管導致脫管2例；引流管接頭處銜接不牢固導致脫管1例。

2 UEX原因分析

2.1 醫護方面的因素（1）缺乏有效的護患溝通和知識宣教，患者及家屬未掌握管道的護理知識；（2）肢體約束無效；（3）未及時或維持使用鎮靜劑；（4）醫療護理操作中的疏忽；（5）護士的知識、經驗不足，巡視不足。

2.2 患者方面的因素（1）疼痛、緊張、舒適改變是發生UEX的主要原因；（2）患者意識狀況 ；（3）知識缺乏。

2.3 管道方面及管道管理方面的因素（1）引流管管徑細小，而且不是一個整體，需要連接；（2）引流管固定不牢。

3 對策

3.1 進行有效溝通5例自行拔管患者中有3例患者在拔管后解釋說“不知道那是什么所以撕開。”因而，我們的溝通必須注意其有效性。護理人員在治療護理過程中對待患者要細心、耐心，經常和患者說話，滿足患者舒適、大小便的需要，解決患者頭痛、腰痛、腰部酸軟、粘貼膠布處皮膚發癢等不適，保持患者的平和心態，消除恐懼心理，使患者情緒穩定放松，積極配合治療。對清醒患者多次向其解釋引流管的目的、作用及自行拔管的危險性，講明引流的意義，隨時讓患者了解治療進展，告知患者拔管的時機，消除患者緊張恐懼的心理以取得配合。同時，還應注意向患者家屬做必要的解釋工作，以取得他們的理解、支持與配合治療。

3.2 有效固定引流管細管與粗管的連接必須緊密牢固，置管后在腰部穿刺口縫合一針加以固定后，再將導管沿脊柱側向頭部方向延長固定，從肩側伸出固定于床旁，這樣既可防止引流管打折，又方便患者翻身［4］。穿刺口先后使用紗塊及10×12 cm23 M醫用敷料帖固定，為減少因摩擦而導致的脫管，再用彈性膠布沿T7～S1，雙側腰部作一十字固定，交接班及更換體位時應檢查穿刺口有無滲液，固定膠布有無松脫。有上述情況及時報告醫生更換，并妥善固定。

3.3 按醫囑及時使用鎮靜劑對于躁動的患者，遵醫囑及時合理地使用有效的鎮靜劑，以減輕患者的不適感，減少患者的煩躁，減少UEX的發生，利于治療。

3.4 及時有效的肢體約束應用適當有效的約束可以阻止UEX的發生。護士應在充分評估患者合作程度的基礎上，對神志模糊、躁動、記憶力減退、解釋無效、有拔管傾向者給予肢體約束并應用《約束護理單》。約束前護士應詳細向患者和家屬解釋約束的目的，對清醒的患者切忌在不解釋的情況下強硬約束，增加患者的反叛心理。使用手套式約束帶，要注意松緊適宜，防止過緊使皮膚發紅、發紫，也要注意上肢活動度，考慮到即使軀體移動后亦不能使手觸及導管，必要時和（或）使用胸部約束帶。對術后非常合作的患者，可以考慮解除約束，減少患者的不適，但必須注意解釋、觀察和評估：解釋管道的重要性以及如何避免脫管；觀察患者在解除約束后對管道的反應及配合程度；評估患者是否有再次約束的必要。

3.5 理順流程，規范護理操作程序，加強培訓及指導因引流管細長，術后用顏色鮮艷的標識貼紙標記管道，以提醒各人員的注意。在翻身、搬動患者時，由兩人以上共同完成，防止因牽拉而導致引流管脫出、斷裂或接口處分離；保持床單位平整無屑，避免硬物對細管的切割。操作完畢后，須檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落，搬運患者過程中派熟悉情況的人看護管道。對護理人員進行專業培訓，培訓內容包括護士對UEX的認知，患者情況的評估技巧，UEX的相關護理對策。提高護士責任心，加強護理質控管理，班班交接床邊認真細看，組長或護長進行有針對性的二、三級查房并作相應指導。實行責、權、利結合。把UEX的發生作為護理缺陷，納入質控范圍，每月召開護士會，共同討論發生UEX的原因并商討對策，最后制定出措施，從而降低UEX的發生。

3.6 UEX的處理腰大池引流管置入長度為10～15 cm，當發現引流管部分脫出時，應立即保護穿刺口及引流管局部避免受進一步污染、退出，同時通知醫生作進一步決定及處理；如引流管已完全脫出，應重新消毒穿刺口并縫合，用敷料覆蓋，注意觀察有無出現滲液，并要檢查脫出管道的完整性。

4 體會

腰大池腦脊液外引流是一種新型的治療方法，是顱腦損傷后控制顱內壓和清除血性腦脊液的措施，可減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進腦脊液的循環和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態，減輕腦水腫和腦梗死的發生［5］。因此，作為神經外科護士，責任心要強，在護理留置腰大池引流管患者的過程中應盡可能避免UEX的發生，重視與患者進行有效溝通，適時對高危人群連續使用鎮靜劑，安全有效的肢體約束及規范的技術操作等措施，從根本上杜絕了此方面原因導致UEX的發生，從而使UEX發生率降到最低限度，以保證醫療質量，也避免了住院時間以及醫療費用的增加。

［1］Hutter BO，Kreitschmann－Andermahr I，Gilsbach JM.Healthrelated quality of life after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：impacts of bleeding severity，computerized tomography findings，surgery，vasospasm and neurological grade［J］.J Neurosurg，2001，94（2）：241－251.

［2］耿尚勇，李秀娥，李銳銘.腦脊液置換加控制性腰大池引流術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血療效觀察［J］.中國現代醫藥雜志，2009，11（10）：87.

［3］方力爭，周畔，方強，等.氣管內插管非計劃拔管的護理因素和預后分析［J］.護士進修雜志，2003，18（5）：404－406.

［4］方軍康，蔣永進，杜朝亮，等.腰大池置管引流治療自發性蛛網膜下腔出血的作用［J］.腦血管病防治，2009，9（4）：305.

［5］江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學［M］.上海：第二軍醫大學出版社，1999：289－297.