急診手術治療急性胃出血的臨床分析

尹顏新

(圖木舒克市人民醫院 新疆圖木舒克 843900)

急性胃出血的原因是來源于胃切除術后并發癥,有調查顯示,胃切除術后近期胃出血的發生率,且病死率較高,國外有報道在15%左右,國內有報道在10%左右,因此必須引起足夠的重視。我院自2005年2月至2009年8月共收治胃切除術后急性胃出血12例,都進行了急診手術治療,現將其手術處理診治體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年2月至2009年8月共收治胃切除術后急性胃出血12例,其中男8例,女4例,年齡最小45歲,最大78歲,平均62.5歲,多為老年胃切除患者。檢查方法:均在胃出血后24～48h內行急診內鏡檢查,反復大量出血且病因不明者行多次內鏡檢查直到病因明確。診斷標準:內鏡下見裸露的血管或伴活動性出血,可伴有或不伴有微小黏膜缺損。本文12例患者均符合上述診斷標準。

1.2 治療方法

在治療中,我們首先對急性胃出血導致低血容量狀態或休克病例,馬上適當的輸血補液,使收縮壓≥10.67KPa(80mmHg),維持血壓,從而緩解頭暈、乏力等癥。然后胃鏡及時插入胃腔,尋找出血部位,仔細探查胃腔,根據出血部位創傷的大小與出血的程度決定手術方法。本組12例中,行全胃切除與十二指腸球部加胃體竇部切除有11例,行單純結扎病例1例行全胃切除1例。在治療的全過程中進行唾液、消化液、血、尿、大便常規隱血檢查。出血停止指標:無咖啡色胃液,無柏油樣便或大便隱血陰性,血紅蛋白無進行性下降。

2 結果

12例中,行全胃切除與十二指腸球部加胃體竇部切除有11例,出血停止,均痊愈；行單純結扎病例1例,無出血停止指征,患者于術后第3天死亡,治療有效率為91.7%。

3 討論

在胃出血發生原因上,胃腸吻合口出血及胃小彎側殘端縫合處出血是胃大部切除術后再出血的主要原因之一,多由粘膜回縮、止血不完善或連續縫合線收緊不夠所致。在胃出血診斷中,我們依據的標準如下:胃大部切除術后不斷有新鮮血液流出,24h后仍未停止,且超過300mL。本組大部分病人(10例)經急診纖維胃鏡檢查明確診斷,部分病人行選擇性血管造影協助診斷人(2例)[2]。

在臨床特點上,本組病例均有以下特點:嘔血、便血前有劇烈嘔吐且伴有循環系統不穩定；有長期飲酒史,本次發病前天有過量飲酒；無嚴重創傷、手術和肝腎功能不全及其他原因引起的休克、燒傷、腦血管疾病等重癥疾病史。

胃切除術后近期胃出血的治療中大部分經保守治療后止血,比如一般給予擴容、輸液等抗休克治療,藥物包括H2受體阻滯劑、生長抑素,在治療中應密切觀察生命體征變化,記錄便血和嘔血的量。但是這類要藥物有強烈的不良反應,容易引起胃粘膜的缺血與壞死,加重出血,影響患者的生命安全。我們認為,如出現下列情況應積極進行手術治療:病人出血量大或出血速度快,經保守治療出血不減少,生命體征不穩定者；血紅蛋白進行下降者；老年病人動脈硬化差；胃鏡及血管造影提示胃內遺漏病灶大出血者。特別指出的是,胃大部切除術后胃內出血如發生在術后24h以內,多屬術中止血不確切,如出血量多,速度快,估計為動脈性出血者,應及時行手術治療,不可一味保守治療,錯過手術時機。

在具體的手術治療中,應注意以下問題:(1)在胃腸吻合完成后,應將胃管置入吻合口下,觀察胃管引流物,如有較多新鮮血液堵塞,應拆開吻合口仔細檢查,徹底止血,避免術后出血再次手術。(2)嚴格掌握胃大部分切除術的適應證與禁忌證,有下列手術指征之一應手術治療:大量出血,并穿孔、梗阻、癌變者；年齡50歲以上。且有動脈硬化與心腎疾患,經24h治療仍不止血者；大出血、短時出現臨床休克者反復多次出血、潰瘍長期不愈合、出血不易自止者。不應待病人情況已危急時才考慮手術治療。(3)術中操作時要慎重,術中仔細探查,不論術前是否明確診斷,在胃切除前,不能滿足于一處確定的或可能的病變,匆匆決定行胃切除術。如診斷要及時、準確,縫合胃斷端時要注意防止胃黏膜滑脫收縮,以致黏膜下血管壁被縫線結扎等。(4)術后監護要認真、合理、嚴格聽從外科醫生的要求與囑托,一經發現或可疑性胃出血,立即采取合理診治措施。如作纖維胃鏡或選擇性血管造影以明確出血部位和原因,局部運用血管收縮劑或栓塞相關的動脈止血等非手術療法,無效或出血量大,應再次手術,切開縫線結扎止血[4]。

不過同時胃出血的預后是否良好不完全取決于手術的效果,也取決于患者抵抗力或耐受力的大小、出血量的多少,一般來說,年齡愈大預后愈差,男性患者預后也較女性患者為不良,胃出血的次數愈多,危險性愈大,應根據患者情況、綜合分析,盡可能的及時地處理。

本組12例不同病因、不同程度的急性胃出血患者,應用以上急診手術治療成功率為91.7%,表明急診手術治療急性胃出血的療效迅速、確切,并且具有費用低、適應證廣泛等特點,適合于廣大的基層醫院應用。

[1]陳富菊,李貴芳,黃燕飛.泮托拉唑鈉靜滴治療上消化道大出血的體會[J].云南醫藥,2008,29(1):106.

[2]李楚強,王連源,文卓夫,等.緊急胃鏡診治上消化道出血的臨床價值[J].實用醫學雜志,2000,16(3):190.

[3]戴植本.急性胃粘膜病變的外科治療[J].實用外科雜志,1991,2(11):68～71.

[4]黃修海.胃十二指腸粘膜局灶性糜爛與上消化道出血的86例分析[J].實用外科雜志,1990,10(7):369～370.