胸外科手術(shù)后呼吸衰竭合并支氣管胸膜瘺患者的治療探討

邵金鳳

(吉林省結(jié)核病醫(yī)院胸外科 吉林長(zhǎng)春 130500)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000年1月至2005年6月,我院胸外科治療術(shù)后呼吸衰竭患者17例中,合并肺或支氣管胸膜瘺(均稱支氣管胸膜瘺,BPF)患者5例,年齡50～73歲,平均61.5歲,男4例,女1例。

1.2 病因及術(shù)式

1例為左上葉肺鱗癌左全肺切除術(shù)后2個(gè)月,行第2次術(shù)后化療后2周發(fā)生支氣管殘端瘺,胸腔綠膿桿菌感染,向健肺播散,致ARF,給予胸腔閉式引流同時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)治療;4例為術(shù)后肺粗面瘺(2例為右上葉肺癌行右上葉肺切除術(shù)后,1例因右上肺膿腫、兩側(cè)肺氣腫行急診右上葉肺切除術(shù),1例雙側(cè)肺氣腫行兩側(cè)后外側(cè)切口胸下雙側(cè)肺減容術(shù),術(shù)后第2天均見(jiàn)胸腔引流管有Ⅱ～Ⅲ°漏氣),4例患者因咳痰無(wú)力或術(shù)前肺功能差于術(shù)后2～4d發(fā)生ARF,需應(yīng)用呼吸機(jī)治療。

2 討論

瘺可發(fā)生于較粗大的肺外支氣管或接近肺表面的細(xì)支氣管,前者多見(jiàn)于外傷和肺切除手術(shù)后支氣管殘端愈合不良,后者多見(jiàn)于肺表淺部位的病變和肺段切除手術(shù)后,病變可為一般化膿性感染,結(jié)核菌、放線菌等特殊感染和惡性腫瘤等,可使肺組織和支氣管破潰后與胸膜腔相通,或胸膜腔感染(膿胸)侵襲鄰近肺組織使其破潰所致。支氣管胸膜瘺必然形成膿、氣胸,而膿胸如不及時(shí)治療常導(dǎo)致支氣管胸膜瘺,故兩者可互為因果。支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn),主要是胸膜腔膿液經(jīng)支氣管瘺口進(jìn)入呼吸道,引起頻發(fā)性咳嗽、咳膿性痰,其程度除了與屢口的大小和胸膜腔膿液量的多寡有關(guān)外,體位改變常影響癥狀的輕重。凡促使膿液經(jīng)瘺口流入支氣管的體位,均使咳嗽及咳膿性痰的癥狀加重。然而由于膿液外排,使發(fā)熱等全身性感染癥狀會(huì)相應(yīng)減輕。

治療方面,本病宜先作胸腔水封瓶引流,使胸腔積膿及時(shí)排出,咳嗽、咳痰及全身感染性癥狀得以改善,同時(shí)應(yīng)用抗生素以控制一般或特殊感染。針對(duì)病因進(jìn)一步考慮手術(shù)治療,瘺修補(bǔ)附加胸廓改形術(shù)以消滅膿腔,如為惡性腫瘤所致且已為晚期,則失去手術(shù)時(shí)機(jī)。

支氣管胸膜瘺(Bronchopleural fistulas,BPF)可繼發(fā)于多種原因,包括肺空腔-空洞性病變(如肺膿腫、肺大皰、囊腫)破裂、航空氣壓性氣道損傷、肺葉切除術(shù)后支氣管殘端縫合線斷裂、慢性炎癥、惡性腫瘤侵蝕、外傷和醫(yī)源性損傷等。一旦BPF形成,胸腔很快感染而形成膿胸,對(duì)于瘺道較小者,采用胸腔閉式引流,配合應(yīng)用抗生素后大多可以愈合,但較大的瘺不易自行愈合,常形成局限性慢性膿胸,處理較困難。治療BPF的其它方法有開(kāi)胸直視下修復(fù)、肺葉切除術(shù)及經(jīng)纖維支氣管鏡途徑治療等,但各自存在一定缺陷。采用經(jīng)導(dǎo)管支氣管內(nèi)封閉BPF是近年發(fā)展的一項(xiàng)介入放射學(xué)技術(shù),在治療一些較大的BPF和某些復(fù)雜病例方面已顯示出獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。

支氣管胸膜瘺是支氣管與胸膜間形成的異常通道。可由多種原因引起,如結(jié)核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術(shù)后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管,或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管,也有因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出,嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管,可使患者窒息而死。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病時(shí),在各并發(fā)癥得到有效控制后,采用經(jīng)纖維支氣管鏡瘺道注膠技術(shù),填補(bǔ)瘺道,以達(dá)治療目的。但缺點(diǎn)是短期易復(fù)發(fā)需補(bǔ)注,而且不宜多次補(bǔ)注。所以治療該病,主要以手術(shù)為主。

胸廓改形術(shù):手術(shù)切除病側(cè)部分肋骨和增厚的纖維板(臟層胸膜),使胸壁塌陷,膿腔閉合,而達(dá)到治療的目的。

胸膜肺切除術(shù):即將病肺與纖維板一并切除。用于結(jié)核性膿胸伴有肺內(nèi)空洞。廣泛干酪性病變或合并支氣管胸膜瘺。

上述2種手術(shù)方法比較常用,缺點(diǎn)是術(shù)后殘腔容易感染再形成結(jié)核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺。

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