低血糖并發腦梗死臨床分析

呂 娟 王潤青 秦曉明

鄭州市中心醫院神經內科 鄭州 450007

低血糖反應多發生心悸、暈厥、出冷汗、血壓輕度升高、面色蒼白等植物神經癥狀，但也有表現為頭痛、意識障礙、抽搐甚至孤立的、局灶的神經體征等中樞神經系統癥狀，此時應警惕低血糖合并腦梗死。現將我院2000年至今所見9例低血糖并發腦梗死的病例分析如下。

1 臨床資料

本組9例中，男4例，女5例，年齡65～82歲，平均75.3歲。據WHO診斷標準8例為2型糖尿病患者，糖尿病史2～10 a，1例經影像學證實為胰腺腫瘤患者。發生低血糖時測末梢血糖或靜脈血糖為1.3～2.7 mmol/L，平均（2.1±0.4）mmol/L。8例在發生低血糖前均使用降糖藥物，1例為惡病質狀態；其中5例為口服二甲雙胍腸溶片1.0～1.5 g/d，消渴丸30粒/d，或達美康60 mg/d；3例使用胰島素（諾和靈30 R）30～46 U/d。病史中發現9例有明確的誘因，如進食少、腹瀉、肺部感染，1例在治療糖尿病高滲狀態過程中持續泵胰島素時發生。9例在低血糖糾正后仍存在意識障礙、言語不清及肢體無力，檢查癱瘓側病理征陽性，影像學檢查頭CT/MRI提示新發單側或雙側梗死，其中4例有陳舊性梗死灶。治療給予靜推并靜滴葡萄糖糾正低血糖，并采取抗血小板聚集、活血化瘀、清除自由基等治療腦梗死及對癥處理。

2 結果

9例均為65歲以上老年人，4例因突發意識障礙急診入院，3例以短暫性腦缺血發作首診入院，1例以焦慮狀態入院，1例以多發周圍神經病變入院。4例入院時血糖低于正常（1.1～2.3 mmol/L），5例明顯高于正常（10.6～24.9mmol/L）。9例患者均有高血壓病、冠心病，同時合并肺部感染、心功能不全1例，治療后仍呈昏迷狀態，胰腺腫瘤患者治療后遺留左側肢體中樞性癱瘓，肌力上肢II級，下肢III級，余7例好轉（輕癱或者肌力正常）。

3 討論

低血糖多見于老年人，以2型糖尿病患者多見。引起本病的原因很多，最常見的是降糖藥物使用不當。Foster曾綜述29例病人，其中用胰島素占72％，口服降糖藥占14％，其余為胰腺腫瘤、飲酒等占14％，平均血糖濃度1.95 mmol/L。大多有感染、腹瀉、進食少等誘因，發病多在夜間，因此發生低血糖常不易識別。老年患者常同時伴有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等多種慢性疾病，平時各種不適主訴易掩蓋低血糖早期出現的交感神經興奮癥狀，使低血糖早期不易被發現。而且藥物之間的相互作用，降糖藥與ACEI類藥物同時服用增加降糖作用，易發生低血糖。老年人因胰高糖素釋放減少，生長激素和腎上腺素也減少，腎小球濾過率下降，胰島素清除緩慢，肝臟糖異生功能減低［1］，并且多存在不同程度的肝腎功能障礙，藥物清除率減慢，作用時間延長，容易出現體內蓄積，故發生低血糖后常常難以糾正或反復發生。另外，因長期患糖尿病，造成糖尿病性植物神經損害，交感神經反射減弱，當血糖下降緩慢，歷時長，而致交感神經興奮癥狀不明顯，臨床則出現頭痛、頭暈、意識障礙、抽搐、偏癱等神經系統體征。患者的預后與糖尿病病程的長短、合并癥的多少密切相關。有多種合并癥的老年患者機體抵抗力下降，多器官功能減退，伴發腦梗死時機體由于應激而啟動一個不可逆的連鎖反應，使病情惡化，預后不佳。

低血糖伴發腦梗死時興奮毒素的釋放及Ca2＋大量內流，致腦神經元變性壞死，其發病機制可能有以下幾種：（1）由于糖尿病患者存在大血管及微血管病變，動脈粥樣硬化，血小板聚集度高，血液呈高黏滯狀態，血流速度緩慢，極易形成腦血栓。（2）在低血糖應激狀態下，機體反應性增加腎上腺能神經系統功能，交感神經活性增強，導致腦血管痙攣，腦組織處于低灌注狀態［2］，促使腦梗死形成。（3）低血糖造成能量供應失代償，中樞神經對低血糖的代償力是很有限的。腦的耗糖量占整個身體的25％，腦完全缺血時的內源性葡萄糖在1 min內即耗竭，離子泵停止活動，細胞膜失去穩定性，環磷酸腺苷含量減少，導致突觸傳遞障礙，致肢體癱瘓、意識障礙［3］。（4）低血糖引起腦血管內膜損傷，使腦動脈管腔狹窄，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，進而引起神經功能障礙［4］。

臨床上，由于低血糖反應臨床表現的復雜性，對意識障礙、癱瘓、失語的患者，特別是有2型糖尿病史的老年患者CT檢查陰性時，應結合其服藥、飲食情況考慮到低血糖反應，但也不要盲目依靠影像，警惕低血糖合并腦梗死的可能。治療上要及早糾正血糖，并采取綜合治療措施，保護肝腎功能，否認可能遺留永久性神經功能障礙，甚至危及生命。同時還應提高臨床醫生的專業水平，掌握相關知識，開闊思路，提高對本病的認識。

［1］朱禧星.現代糖尿病學［M］.上海：上海醫科大學出版社，2000：371－372.

［2］鄧倩.糖尿病性血糖性偏癱臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（4）：74－76.

［3］楊凱.低血糖腦病誤診為急性腦卒中42例分析［J］.中國醫藥導報，2008，120－121.

［4］羅文惠.低血糖反應誤診為腦梗死9例分析［J］.現代醫院，2004，8：28.