肺心病急性加重期伴意識(shí)障礙43例分析

蔡德印 彭宇曉

河南唐河縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 唐河 473400

肺心病是臨床常見(jiàn)疾病，我科自2006－10～2009－05治療肺心病急性加重期并發(fā)意識(shí)障礙患者43例，現(xiàn)就患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者共43例，男30例，女13例，年齡43～92歲，平均66.7歲，所有病例均符合慢性肺心病急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：所有病例均有咳嗽、咳痰、氣喘加重癥狀，胸片、肺CT顯示肺部感染，均伴隨意識(shí)障礙，表現(xiàn)為定向力障礙、行為異常、語(yǔ)無(wú)倫次、言語(yǔ)錯(cuò)亂、睡眠顛倒、妄想、躁動(dòng)20例，反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷16例，抽搐3例。

1.2 輔助檢查所有患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，在原有常規(guī)檢查基礎(chǔ)上，立即做動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖、肝功能、腎功能測(cè)定，腦CT等檢查。

1.3 結(jié)果通過(guò)臨床觀察及上述輔助檢查，確診患者意識(shí)障礙原因，其中肺性腦病16例，低鈉血癥或低滲性腦病12例，藥物不良反應(yīng)7例，發(fā)熱4例，腦梗死3例，低血糖癥1例。非主導(dǎo)因素但同時(shí)存在低鈉血癥19例，發(fā)熱14例。針對(duì)上述各種原因，采用相應(yīng)治療，好轉(zhuǎn)36例（83.7％），惡化出院4例，死亡3例。

2 討論

肺心病急性加重期合并意識(shí)障礙時(shí)最易考慮到肺性腦病，本組病例中，有肺性腦病16例，占37.2％。肺性腦病是指因呼吸衰竭導(dǎo)致缺氧和CO2潴留而引起的腦功能障礙的一種臨床綜合征，肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等癥狀，后期可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫、昏睡、昏迷等，目前認(rèn)為低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是其最根本的發(fā)病機(jī)制［1］。查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆子谠缙谠\斷，如果動(dòng)脈血?dú)夥螴I型呼吸衰竭的指標(biāo)，尤其是低氧血癥和CO2潴留較穩(wěn)定期有明顯改變，肺性腦病的診斷才能成立。確診肺性腦病后，要注意應(yīng)用有效抗菌藥物積極控制感染、通暢呼吸道、呼吸興奮劑應(yīng)用，改善心功能、必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

低鈉血癥是肺心病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［2］，低鈉血癥或低滲性腦病是肺心病急性加重期合并意識(shí)障礙另一重要原因。本組病例中共31例患者合并低鈉血癥，占72.1％，血鈉102～133 mmol/L，12例出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，占27.9％。因此，對(duì)所有肺心病合并意識(shí)障礙的患者，即使肺性腦病診斷明確，也應(yīng)常規(guī)查電解質(zhì)，排除低鈉血癥。低鈉血癥的原因有：（1）肺心病急性加重期患者消化道淤血，常有腹脹納差，進(jìn)食減少，醫(yī)務(wù)人員缺乏從靜脈及飲食補(bǔ)鈉的意識(shí)；（2）患者合并心衰水腫、肺性腦病時(shí)，不合理應(yīng)用大劑量利尿藥、脫水劑；（3）因呼吸困難，CO2潴留，皮膚出汗多，致電解質(zhì)丟失；（4）長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而引起電解質(zhì)紊亂；（5）心衰時(shí)心排血量減少，有效循環(huán)血容量減少，抗利尿激素分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留引起稀釋性低鈉血癥等。故對(duì)肺心病患者，應(yīng)經(jīng)常檢查血電解質(zhì)及腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥及低滲性腦病。對(duì)于低鈉、低鉀，及早予以補(bǔ)充。但在補(bǔ)鈉時(shí)，應(yīng)避免糾正過(guò)快，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥，建議以使血鈉每小時(shí)升高0.5 mmol/L的速度為宜，必要時(shí)使用小劑量利尿藥，以治療稀釋性低鈉血癥。

本組患者，有3例合并腦梗死并導(dǎo)致意識(shí)障礙，這與肺心病患者長(zhǎng)期慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加［3］；長(zhǎng)期臥床、感染、發(fā)熱、多汗致血液濃縮，血黏度增加有關(guān)；再者本組患者多為老年人，腦動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病多，易發(fā)生腦梗死，做腦CT或MRI可明確診斷。確診患者，盡早給予抗凝、抗血小板聚集、保護(hù)腦細(xì)胞、活血化瘀等治療，有高顱壓者，給予脫顱壓治療。

肺心病急性加重期易伴隨發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)，腦組織代謝率急劇增高，老年人多有腦萎縮，對(duì)發(fā)熱耐受程度差，易出現(xiàn)缺氧性腦病而導(dǎo)致意識(shí)障礙。本組病例，有18例發(fā)熱，占41.9％，體溫37.6℃～40.1℃，4例導(dǎo)致意識(shí)障礙。因此對(duì)發(fā)熱患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療，包括物理降溫及退熱藥物治療，但應(yīng)注意體液及電解質(zhì)的補(bǔ)充。

本組病例中，有7例因藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)意識(shí)障礙，其中氨茶堿3例，糖皮質(zhì)激素2例，喹諾酮類1例，非那根1例，表現(xiàn)為肢體震顫、譫妄、狂躁或嗜睡、昏睡。因此對(duì)老年肺心病患者，用藥時(shí)應(yīng)充分了解各種藥物的毒副作用，盡量少用有可能出現(xiàn)精神神經(jīng)異常的藥物，出現(xiàn)癥狀時(shí)要及時(shí)想到停藥［4］。

本組病例中，1例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙是由于低血糖癥，該患者合并2型糖尿病并應(yīng)用胰島素治療，注射胰島素后未進(jìn)食，出現(xiàn)心慌、出汗并迅速發(fā)展為淺昏迷，急測(cè)血糖2.4mmol/L，靜脈補(bǔ)糖后癥狀迅速緩解。因此，對(duì)肺心病合并糖尿病患者，因進(jìn)食量偏少，出現(xiàn)心慌、多汗等低血糖癥狀易誤診為呼吸困難所致，應(yīng)用降糖藥時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量，并避免應(yīng)用半衰期較長(zhǎng)的降糖藥。

綜上所述，肺心病急性加重期并發(fā)意識(shí)障礙原因較復(fù)雜，應(yīng)早期預(yù)防，治療中要全面了解病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，及時(shí)做有關(guān)電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀恰⒛XCT的檢查，綜合分析，及早診斷清楚意識(shí)障礙的真正原因，綜合治療，減少病人的病死率。

［1］葉任高主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：137.

［2］朱建華.低鈉血癥對(duì)慢性肺心病呼吸衰竭預(yù)后的影響［J］.中原醫(yī)刊，1994，29（2）：27.

［3］葉任高主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：87.

［4］張新苗.慢性支氣管炎急性發(fā)作期并發(fā)意識(shí)障礙32例診治體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（8）：49.