上頜前牙殘根經冠延長術治療后樁核冠修復臨床療效分析①

張清

(益陽醫學高等?？茖W?？谇患膊》乐沃行?湖南益陽 413000)

牙冠延長術(Surgical crown lengthening,SCL)是因齦下根面齲、冠根折和根折不能直接實施義齒修復時,通過去除部分牙槽骨,延長臨床牙冠長度,以保護BW,維持正常齦溝深度,減少術后并發癥的發生而采取的一種手術方法,即切除部分牙周組織達到適當延長臨床牙冠的一種方法[1]。近年來固定修復的普及,牙冠延長術已經越來越多的應用于臨床。我科近3年來行SCL術后全冠修復患者32例,效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 適應證的選擇

(1)上頜前牙根面不超過齦下4mm,位于牙槽嵴以內。(2)完善的根管治療后2周。(3)牙周健康,松動度<Ⅰ,X線片示牙槽骨無吸收或吸收<Ⅰ。

1.2 一般資料

我科于2004年至2010年采取SCL治療患者32例,其中男18例,女14例,年齡16～47歲,外傷18例,齲壞14例,中切牙19顆,側切牙10顆,尖牙3顆;根面均位于齦下。

1.3 術前準備

常規X線攝片,檢查根充是否嚴密,根長及牙槽骨情況,了解牙槽嵴頂與牙根及釉牙骨質界的關系。有牙周炎癥者行潔刮治術以恢復牙齦健康。完善實驗室檢查,排除手術禁忌證,簽定手術知情同意書。

1.4 手術方法

局麻下常規消毒,鋪巾,做內斜切口翻瓣,暴露牙根斷面;觀察牙槽骨嵴頂的位置,用骨鑿或球鉆除去部分支持骨,使牙斷面與牙槽嵴頂之間至少有3～4mm,使愈合后露出約3mm的牙體組織。并向頰舌側近遠中修整形成流暢的外形與近遠中牙槽突相一致,骨銼修整平整,這樣才能在術后獲得較好的牙齦外形。齦瓣復位縫合,置牙周塞治劑。1周后拆線。

1.5 術后修復

我們均采用鑄造核+烤瓷冠修復。待組織完全愈合,齦緣位置基本穩定后再開始,一般術后8周做樁冠修復,注意冠的邊緣放在齦溝中部而不是齦溝底部,以利保持牙周健康。術后定期復查。

1.6 評價標準

成功:患者主觀感覺良好,牙齦顏色正常,質韌,齦緣與鄰牙協調齦緣形態好,牙齦無炎癥,殘根不松動,能形成牙本質肩領。修復體邊緣密合,咬合關系好,X線片示牙槽骨嵴頂未見吸收。

失敗:患者主觀感覺差,牙齦充血,質松軟,齦溝深度>3mm,探診牙齦出血,齦緣與鄰牙協調,牙根有松動,修復體邊緣不密合,樁核脫落,甚至根折,咬合不適或咬合無力,X線牙片示牙槽骨嵴頂有吸收。

2 結果

術后1周牙齦稍紅腫,術后8周,牙齦組織無紅腫,患牙無松動。冠修復后,所有患牙邊緣符合設計要求位于齦下,冠緣與基牙邊緣探診密合無臺階。對32例進行2～6年隨訪觀察,其中成功29例(90.6%),失敗3例(9.4%)。

3 討論

3.1 牙周生物學寬度的建立

以往對齦下殘根直接進行樁核冠修復,往往出現難愈性牙齦炎癥、牙齦退縮或增生、骨吸收、修復體邊緣暴露以及不美觀等結果,BW的破壞是主導因素。BW是指齦溝底與牙槽嵴頂之間的距離,距離基本恒定,包括結合上皮(junctional epithelium,JE)長度0.97mm和牙槽骨嵴頂上方的結締組織寬度1.07mm,平均2.04mm[2],牙槽嵴頂與齦緣之間的距離還包術后齦溝再生高度1mm,至少為3～4mm[3]。SCL就是基于BW原理建立的一種術式,通過齦切除和骨整形,重塑以滿足BW的要求,在修復體邊緣、骨與軟組織之間建立良好的對應關系,形成易于為患者和牙科醫生進行維護的臨床環境[4],否則術后修復的效果和牙齒承受合力均不能達到滿意程度。所以術中需正確判斷牙體組織正常外形喪失的程度,充分預備齦邊緣,明確BW的侵犯程度[5],從而決定術中牙齦和牙槽骨的去除量。

3.2 適應證的選擇

首先要確定殘根、殘冠的保留價值及保留的可行性,根據殘根、殘冠在牙弓內的位置、松動度、牙根的形狀、術后冠根比、牙髓治療的可行性、修復的空間、咬合關系、牙槽骨高度及其他牙周狀況等因素來決定。

(1)殘根、殘冠的位置:斷端在齦下3mm以內術后效果良好。1例上頜側切牙斷端超過齦下4mm,1例為上頜尖牙殘根斷端位于近中和遠中側齦下3mm,由于切除牙槽骨過多將影響美容修復或將影響鄰牙牙槽骨的高度,所以術中較保守,術中牙槽骨去除不夠,骨嵴頂距牙斷緣的距離>3mm,使骨嵴頂的位置沒有滿足重建BW的需要,術后出現炎癥反應以引起骨的吸收和牙齦向根方遷移。<4.5mm為手術非適應證。

(2)殘根、殘冠的牙周狀況:患者全口牙周健康,牙齦無紅腫及溢膿,牙齒松動度<1,X線片示牙槽骨無吸收或吸收<1°。

(3)術后冠根比、牙槽骨高度、斷端與齦緣的相互關系。術后保留下來的牙槽骨高度能夠支持修復牙及其功能。對于根長<1.5mm的患牙應慎重。1例上頜側切牙因牙根不足1.4cm,使患牙斷端在骨嵴頂冠方暴露4mm左右后,修復時行核樁冠修復未保留足夠的3～5mm根尖封閉區,后患牙根折,最終不得不拔除,造成整個修復的失敗。所以術后根長≥冠長,樁長≥2/3根長,牙槽骨內樁長≥牙槽骨內根長的1/2,才能保證療效。

(4)牙髓治療的可行性術前可以進行徹底的根管治療。

3.3 術后修復的時機

前牙的修復要求其功能與美觀并存,特別是在前牙的唇頰側。過早修復,可能導致齦退縮,修復體頸緣線的暴露,從而影響美觀,亦會產生根面繼發齲。而此時患牙松動度也未完全穩定,若使修復體過早的負荷,會影響其功能的恢復。但在臨床工作中,許多患者不可能等待很長時間才能永久修復。手術后1～2周時,可先戴臨時冠,若患者因某些因素術后愈合延遲,則應適當推遲修復開始的時間。修復時間可因手術去骨多少、牙體預備情況的不同而定,但設計齦下邊緣修復時,于術后6～8周后開始修復為宜。我們均選擇術后8周全冠修復。

4 小結

牙周組織和修復體之間的關系在健康的牙齦和完美的修復中起著重要的作用。SCL最主要的目的,就是通過手術在根方水平上重建BW,使修復體邊緣與牙周組織間的關系符合正常要求,以提高遠期修復效果。BW獨特的解剖位置和結構在修復中起重要作用。傳統觀點認為對于累及BW的牙冠修復,必須恢復原有BW。但鑒于其在各個牙位間存在差異且受損時有減小的趨勢。對于BW受累輕微者,不必人為恢復其BW,牙周自身的保護性防御反應有助于保持患牙牙周的穩定。前牙美學修復要求考慮術后齦緣的位置與術后鄰牙的協調關系。牙齦切口應循生理外形,注意中切牙、側切牙及尖牙的不同齦緣高度,并作相應的骨切除術。術后不宜過早制作修復體,應待組織充分愈合、重建后再開始。術后定期復查,注意牙周維護。對于一些牙體缺損更深達齦下的病例也可采用牙齒萌出誘導法。

[1]徐君伍.口腔修復理論與臨床[M].北京:人民衛生出版社,1999:28～30.

[2]Assif D,Pilo R’Marshak B.Restoring teeth following crown lengthening procedures[J].Pmsthet Dent,1991,65(1):62.

[3]曹采芳.臨床牙周病學[M].北京:北京大學醫學出版社,2006:349～352.

[4]Bensimon G.Surgieal Crown lenthening PID eedure to enthefies[J].Int J Pefindont Best Dent,1999,19:333～341.

[5]Stefano Gracis,Maurofradeani,Renatocelletti,et a1.Biological integration of aesthetic restorations factors infl uencing appearance and longterm successD[J].Periodontology,2000,27:29～44.