6例大面積腦干出血的顯微外科治療①

吳文霄 鄒立君 周傳廣 王迅

(遼寧省大連市第三人民醫院神經外科 遼寧大連 116033)

腦干出血屬急危重癥,治療難度大,預后差,死亡率高。國內有醫院已行CT導引下立體定向技術治療腦干出血,效果較好,但該技術需要有特殊的條件和設備,且還存在非直視下穿刺,易損傷某些重要結構,清除血腫不徹底及止血困難等問題。隨著手術器械和設備的不斷更新、手術技術的日益成熟,開顱顯微手術治療腦干出血的可靠性和成功率均有長足進步。我院于2006～2009年間收治的6例大面積腦干出血,均采取急診顯微手術治療,效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例,男5例,女1例,年齡31～65歲。既往均有高血壓病史,其中2例有腦出血病史。本組病例均為突然發病,頭痛、嘔吐、肢體癱,進展迅速,意識障礙不斷加深。臨床表現：雙瞳孔細小、眼球固定、去腦強直、呼吸急迫等。頭CT掃描示：腦干水平片狀高密度影,6例血腫主體均位于橋腦,面積較大,其中5例破入四腦室,2例偏向左側并向橋腦小腦臂侵犯,2例血腫波及中腦。血腫量均在10m L左右。發病至手術時間均在6h內。

1.2 手術方式及治療經過

根據CT掃描血腫主體位置決定手術入路,選擇切口。4例取后顱凹正中切口,盡可能切開小腦蚓部,清除四腦室血腫,注意不可損傷四腦室底部,以小號吸引器清除腦干血腫,血腫清除后,血腫腔仍有少量滲血,以小腦棉壓迫后,反復沖洗即可止血,活動性出血點可用雙極電凝弱電流燒灼,但避免燒灼腦干。2例血腫偏向左側并向橋小腦臂侵犯,取左側經橋小腦角枕下乙狀竇后入路,顯微鏡下見橋腦外側隆起,未見著色,切開橋腦臂少許,向橋腦方向探查,即找到血腫,予以清除,盡量避免直接吸引腦組織,血腫清除后見橋腦側方的隆起塌陷。全組病例均于腦干切口附近留置硅膠管引流,行腦室持續外引流后為術畢,均早期行氣管切開,應用抗炎、抗自由基、止血、脫水、抗血管痙攣及神經營養等治療。

2 結果

全組6例術后均行呼吸機輔助呼吸,其中1例于術后10d時,家屬放棄治療導致死亡。余5例均在術后2周內自主呼吸逐漸平穩,于30d內意識逐漸恢復,問話能答,但因Ⅴ、Ⅶ神經損害而吐字不清,隨訪6個月以上,5例病人均生存良好,但遺留Ⅴ、Ⅶ神經損害和不同程度偏癱。

3 討論

腦干出血是極為嚴重的腦出血,其發病率占所有顱內血腫7%～16%。腦干出血因部位特殊、發病急,由于腦出血早期最初幾小時血腫呈急性膨脹增大,血腫內的壓力急劇增高,并超過顱內壓力,使得周圍腦組織受擠壓性損傷,而產生急性腦水腫。出血量多于5m L的腦干出血病人,75%～80%在幾小時至幾十小時內死亡。早期采取積極緊急搶救措施,及早迅速解除這種壓力,顯得尤為重要。否則隨著時間的延長,由于血腫及其分解物的產生,導致鄰近腦組織的壞死,則對腦干的損害將是不可逆性,并很快引生物中樞神經功能衰竭。本組病例均在發病6h內急診手術,效果滿意。可見,腦干出血,急診手術探查血腫清除仍有積極搶救價值,根據本組病例總結以下看法：(1)病例選擇,年齡在70歲以下;既往無嚴重心、肺、腎等臟器功能損害者;對于血腫在5m L以下神志清醒常可保守觀察。(2)手術切口選擇,根據CT掃描,對于血腫主體居中,破入四腦室者多采用后顱凹正中入路;而偏于一側多采用枕下乙狀竇后入路。(3)手術中注意不要損傷四腦室底,準確定位腦干切開區,盡可能不要損傷腦干表面小動脈,否則只能加重腦干缺血。(4)血腫腔不宜大量使用雙極電凝灼燒,應多以腦棉壓迫鹽水反復沖洗止血為主。(5)術后考慮到腦脊液循環障礙,應置腦室體外持續引流,必要時行腰大池持續閉式引流,加速血性腦脊液的排除吸收。

以前受傳統的開顱手術技術及器械的限制,腦干出血死亡率居高不下,以致在很長一段時間內,被認為是絕癥而放棄治療,而通過本組病例的分析,隨著顯微外科手術技術的不斷提高和發展,急診開顱手術對搶救大面積腦干出血病人不失為一種行之有效的方法。

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