新鮮羊膜移植治療角膜潰瘍

高亞林

(河南省許昌市中心醫院眼科 河南 許昌 461000)

對于嚴重的角膜潰瘍,藥物難以控制,常常造成角膜嚴重破壞,甚至角膜穿孔,既往多采用角膜移植術進行治療,由于角膜材料來源困難,手術條件要求高,中小醫院難以開展,患者無法得到及時的治療,另外,術后排斥反應等并發癥影響治療效果。我院自2005年以來,采用人新鮮羊膜移植治療各種角膜潰瘍35例,35眼取得了滿意的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006～2008年我院收治各種角膜潰瘍35例(35眼),其中男22例,女13例,年齡14～68歲,平均41歲。潰瘍類型包括細菌性角膜潰瘍19例,真菌性角膜潰瘍8例,病毒性角膜潰瘍6例,化學燒傷性角膜潰瘍2例,所以病例均經常規藥物治療1個月以上無效,潰瘍進行性加深,或反復發作的病例。

1.2 羊膜的制備

采用新鮮健康孕婦剖宮產羊膜組織,孕婦經HbsAg、衣原體、人免疫缺陷病毒及梅毒檢驗均陰性。將胎盤組織在無菌條件下,用生理鹽水沖洗干凈,置于含有青霉素5000μ/L、鏈霉素5000μ/L及二性霉素B2.5mg/L的生理鹽水中浸泡10min,將羊膜與絨毛膜純性剝離。將羊膜粗糙面與紙的粗糙面想貼,上皮面相上平鋪于黏貼手術巾的紙片上。附有羊膜的紙片修剪成5cm×8cm大小,置于含青霉素100000μ/L、鏈霉素100000μ/L的DMEM培養基中,4℃冰箱中保存,12h內備用。

1.3 手術方法

在手術顯微鏡下進行,根據潰瘍的類型選擇不同的手術方式:對角膜潰瘍波及深度<1/2角膜厚度者行單層羊膜移植,波及深度>1/2后彈力層膨突者行多層羊膜移植術,1例化學燒傷性角膜潰瘍病人行聯合角膜帶活性角膜緣的板層角膜移植。術中先行角膜潰瘍病灶清創,用刀片刮除角膜上皮及血管翳,徹底清除臨近壞死的球結膜,小心操作,避免穿孔。充分暴露角鞏膜植床,并用慶大霉素液沖洗創面。鞏膜表面徹底止血后,用等面積上皮面向上的羊膜植片,覆蓋于角鞏膜床上。于角膜緣3、6、9及12時鐘位用10-0尼龍線將羊膜植片縫合固定于淺層角膜上,使緊貼角膜植床,再用10-0尼龍線將羊膜植片邊緣與球結膜創緣縫合,固定于淺層鞏膜上,包埋線結。術后繃帶加壓包扎1～2d,用點必舒滴眼,每2小時1次,2周后抗生素及皮質類固醇滴眼,次數漸減。

表1 手術前后視力對比

2 結果

2.1 臨床效果

35眼中32眼治愈,術后3～15d炎癥控制,疼痛消失,約3～5周角膜上皮愈合。

2.2 植片情況

未見急性排斥反應,在愈合過程中,1眼早期羊膜溶解,有8眼在術后1個月左右逐漸脫落或自溶,但角膜上皮保持穩定愈合。

2.3 術后視力情況

術后視力提高31眼,不變4眼。術前視力≤0.05者26眼,術前視力≥0.05者9眼,術后視力≥0.05者28眼,術后≤0.05者7眼。

3 討論

角膜潰瘍是一種主要的致盲和視功能損害的原因。[1]臨床藥物治療效果往往欠佳。自從羊膜被用來治療難治性角膜潰瘍,它在臨床上的應用范圍越來越廣。羊膜是人體最厚的基底膜,取材容易,抗原性低,具有抑制新生血管和成纖維細胞生長,促進角膜結膜上皮細胞生長,維持其表型及提供肖滑的基底膜作用[2],羊膜中含有多種蛋白酶抑制因子,可以抑制角膜潰瘍基質中大量炎癥細胞產生的多種蛋白酶,促進成纖維細胞的再生及膠原組織的再構建,從而促進角膜潰瘍組織愈合,羊膜本身作為基底膜,含有Ⅳ、Ⅴ型膠原和粘連蛋白能分泌各種細胞生長因子,可以促進上皮細胞分化,增生,增強上皮細胞的粘附性,使結膜上皮胞分化,增生,使結膜上皮轉化為角膜型上皮細胞,從面促進角膜潰瘍組織愈合。Oscar等對神經性角膜潰瘍進行羊膜移植后,對其角膜進行組織學檢查,結果發現角膜表面愈合上皮化,而且其基底膜修復,周邊上皮增生較快,一般在5～7層,而中央部較慢,一般在2～3層。角膜周邊部Bowman層完全恢復。這進一步證實,角膜潰瘍進行羊膜移植術后不僅可促使角膜上皮增生還可以加強基底膜的形成,對促進潰瘍愈合,預防穿孔的有效的措施之一[3]。

采用新鮮羊膜移植治療角膜潰瘍的優點:(1)最大限度清除潰瘍組織,迅速控制潰瘍進展,應用羊膜組織重建眼表,促進創口愈合。(2)羊膜易于獲取,而且隨取隨用,很方便。(3)手術操作簡單,無需特殊條件,中、小醫院均可開展,可廣泛推廣。(4)由于角膜材料相對缺乏,本手術可做為一種緊急情況下臨時應用。待條件許可后再行角膜移植。

本人在手術中有以下體會:(1)術前應盡量控制角膜潰瘍炎癥,術后應用適當抗菌素,防止復發。(2)術中將潰瘍壞死組織清除,植床干凈,易于創面愈合。(3)植片平鋪,縫合固定牢固,防止與植床間形成間隙,包扎固定。(4)對潰瘍較深或化學燒傷嚴重可聯合干細胞或板層角膜移植。深層潰瘍可多層羊膜移植,本組有3例深層角膜潰瘍行多層羊膜移植,1例化學性角膜潰瘍行干細胞及板層角膜移植。

總之,新鮮羊膜移植為基層醫院治療各種難以治愈的角膜潰瘍提供了一種切實可行的手段,它能有效地縮短病程,促進愈合、改善視功能,不失為一種值得推廣的治療方法。

[1]Daniel Vanghan.眼科學總論[M].北京:人民衛生出版社,2001:120.

[2]陳家洪,周也有,黃挺,等.新鮮羊膜移植治療嚴重的急性炎癥期及斑痕期眼疾病的研究[J].中華眼科雜志,2000,26:13～17.

[3]劉來富.羊膜移植治療蠶蝕性角膜潰瘍[J].中國實用眼科雜志,2007,25:1237～1238.