老年性股骨粗隆間骨折手術方式的選擇

葉起新

(河南省西峽縣中醫院骨科 河南 南陽 474500)

隨著社會人口老齡化,老年骨質疏松癥增加,出現老年股骨粗隆間骨折病人日趨增多,非手術治療,臥床時間長,致死率增加,而手術可早期離床,增加肢體功能鍛煉,減少臥床并發癥,是臨床治療首選,然而對于不同患者的不同骨折類型采取相應的手術方式,我科自2005～2009年共收治病人約78例,分別采取的空心釘、動力髖、外固定架、股骨近端解剖板,髓內釘及人工股骨頭置換等手術方式,病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共78例,男42例,女36例,年齡50～83歲之間,平均66.5歲。自行跌倒傷35例,交通意外傷24例,高處墜落傷19例。根據Evans分型,其中Ⅰ型15例,Ⅱ型18例,Ⅲ型20例,Ⅳ25例。

1.2 手術方法

(1)空心釘：連硬外麻醉或局麻,仰臥于手術床,患臀墊高15°,在C型臂或透視機下先行復位成功,一枚導針于大粗隆下3～4cm,與股骨干夾角140～150°緊貼股骨頸下內皮質并通過股骨矩,另一枚導針在第一枚導針上2cm,通過股骨頸壓力骨小梁,第3枚緊貼股骨頸上緣平行打入,然后置換3枚空心釘打入,釘尖距股骨頭關節面下約0.5～1.0cm。(2)外固定架：復位成功后,于大粗隆下2.5cm處,在股骨外側中軸線上,平行于股骨矩方向,靠近股骨頸皮質擰入2枚直徑6.0mm×200cm螺紋釘,兩釘相距約2.5cm安裝外固定架固定。(3)DHS動力髖：連硬化麻醉外,手術床上牽引復位,取股骨上端外側入路,復位滿意后,于大粗隆下2.5cm經股骨矩135°導向器引導擰入合適長度DHS螺釘,再連接鋼板與股骨干固定。(4)解剖型接骨板：同動力髖直視下復位成功后,選擇合適型號的鋼板,頸干角大于130°于股骨頸內擰入上端3枚松質骨螺釘和股骨干皮質螺釘。(5)Gamma釘：硬外麻醉,側臥于手術床上,于大轉子頂點上方2cm至其外側縱行小切口,自梨狀窩外大粗隆頂端內側打入導釘后,依次擴髓,插入合適的主釘,連接髓外瞄準器擰入股骨頸內拉力螺釘及股骨干鎖定釘。(6)其它：PFN、PFNA同Gamma釘髓內固定類同。

2 結果

PFN及人工股骨頭置換術后優良率約90%以上,動力髖、空心釘及Gamma釘達85%以上,解剖型鋼板達80%。空心釘、外固定架、DHS、解剖型鋼板、Gamma釘可出現髖內翻和內固定物松動,空心釘、外固定架還可出現股骨頭壞死,Gamma釘可出現股骨干骨折,人工股骨頭置換可出現假體松動,股骨干骨折。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折臨床多見,手術是有效而臨床醫師首先的治療方法,老年人合并癥較多,均經術前全面檢查,處理合并癥,臥床主被動肢體功能鍛煉,預防術后并發癥準備,根據手術效果,不同術式適應證及優缺點分析如下。

3.1 DHS

適合體質較好及相對穩定的粗隆間骨折,如EvansⅠ、Ⅱ型因其螺釘通過了股骨矩,股骨近端及股骨頸下緣皮質三個堅固部位,可對抗張應力和折彎應力,但創傷大偏心固定,抗旋差,可出現釘板斷裂,股骨頭切割,髖內翻畸形[1],并發癥多少取決于手術技術熟練程度。

3.2 解剖型鋼板

適合于股骨干骺端與股骨干移行處骨處骨折,主要是EvansⅣ型,該結構鋼板可根據骨折部位,調節固定位置,鋼板近端成三角形,松質質螺釘可成多平面固定,角度可調[2],缺點是創傷大,螺釘易松動。

3.3 空心釘

適合老年患者,體質差、穩定性的大粗隆外側皮質完整的病例,如EvansⅠ、Ⅱ型。優點是微創,利用三根釘成“品”字形固定,防旋轉,固定牢固,但骨質疏松患者易出現螺釘松動。

外固定架:適合于高齡患者的各種類型的粗隆間骨折,因其微創避免二次手術,但固定力量較對較弱,且需隨時調整預防針道感染。

3.4 Gamma釘

適用征較寬,適合于EvansⅡ、Ⅲ型,優點是創傷小,力臂短,中心固定抗旋力強,缺點是主釘與骨干應力切割,易出現股骨干骨折。

3.5 PFN

由Gamma釘演變而來,經頸雙釘系統,一為承重髖部拉力螺釘,一為頸內防旋螺釘,具有防旋、抗壓、抗拉力,主釘遠端鎖孔一為圓形,用于不穩定型骨折,屬靜力固定;一為橢圓型,可在骨折斷端間加壓促進愈合,為動力性缺點是頸內螺釘間骨質易退化并發股骨頭壞死,故適應于EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

3.6 PFNA

適合各型粗隆間骨拆,尤其適合骨質疏松,不穩定的粗隆間骨折。優點是操作簡化,創傷小,股骨頸內僅1枚螺旋刀片,橫切面成長方形,片芯直徑可加大,防旋增加錨合力。

以上是臨床常用的幾種股骨粗隆間骨折的手術方式,可根據具體情況(患者自身情況及骨折類型)選用相應的手術方式,手術原則應符合微創,生物學固定,堅強內固定及功能鍛煉的要求,做到具體情況具體對待。

[1]李濤.多功能外固定架加中藥治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析[J].內蒙古中醫藥,2009,6:74～75.