外傷性腸破裂的診治體會

劉仕林 楊璐舟

(1.四川省南江縣下兩鎮中心衛生院 四川南江 636648; 2.四川省巴中市人民醫院 四川巴中 636000)

隨著我國基礎建設飛速發展,交通事故、工傷意外也相應增多,而外傷致腸破裂在腹部外傷中比較常見。以日益增多的交通事故為例,Foley報道,因車禍喪生的270例中,47%死于鈍性腹部外傷[1]。如能早期正確診斷及時合理有效治療,是提高治愈率,減少并發癥和降低死亡率的關鍵,我院從2001年1月至2008年12月共收治外傷性腸破裂72例,其中69例采用手術治療,療效滿意,有效治愈率為95.8%,3例因多發性臟器傷并發嚴重感染而死亡,死亡率4.2%。現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共72例,男56例,女16例,年齡11～69歲,平均年齡35.8歲。腹部撞擊傷36例,擠壓傷17例,墜落傷9例,刀刺傷4例,牛角傷3例,開放性損傷9例,閉合性損傷63例,傷后就診時間最早30～40m in,最晚23h,平均就診時間為6h。

1.2 損傷種類

手術中證實,空腸破裂37例,回腸破裂29例,結腸破裂6例,單一處破裂52例,2處破裂13例,3處以上破裂7例,合并腹腔其他臟器損傷10例,其中腸系膜損傷2例,肝損傷4例,脾破裂2例,胃損傷1例,膀胱傷1例。

2 診斷

對開放型腹部損傷時,臨床醫生會想到有無腸破裂的可能,而合并有全身其他部位開放損傷,如四肢骨折等明顯損傷部位。而易遺漏或掩蓋腹部閉合性的內臟器官損傷或破裂,因此,詳細了解病史,詢問受傷經過,受傷部位外力大小,方向作用力,當時病人的反應性,全面系統仔細檢查,腹部壓痛的部位、范圍,肝濁音界有無變化,有無腹部移動性濁音,腸蠕動是否減弱或消失等改變的情況,一時不能明確診斷時應注意反復檢查比較,掌握動態變化。對可逆病例應行腹腔多部位穿刺術和腹腔灌洗術,此方法簡單安全可靠,陽性率可達90%以上[2],對早期診斷幫助極大,但應注意一二次穿刺陰性不能排除診斷。X線檢查,可發現氣腹征,腹腔積液征及腹膜后積氣征;B超檢查:腹腔內有少量積液即可發現,尤其能發現合并實質性臟器傷有幫助,對部分病人的診斷難以確定,而又具備剖腹探查指征者,應積極剖腹探查,以便早期明確診斷,同時獲得早期診治。

3 治療

手術治療:72例全部進行手術治療,其中單純腸修補54例,部份行腸段切除吻合5例,腸修補加部分腸段切除13例,結腸造瘺2例,放置腹腔引流63例,術后并發傷口感染6例,粘連性腸梗阻2例,治愈69例,死亡3例,死亡原因為創傷性多器官損傷合并出血性休克和感染性休克。

外傷性腸破裂治療越早越好,其預后的好壞與治療早晚以及是否合理有很大關系,但當機體存在多臟器多部位損傷時,應按創傷的治療原則進行,首先處理致命傷及時挽救病人的生命,然后再進行腸損傷的處理,在處理腸破裂時應注意以下幾點:(1)一旦病人診斷明確或可凝性較大,但又具備剖腹探查指征時,應盡早進行剖腹探查術。(2)術中探查應仔細全面,不能滿足已有的發現,而遺漏一些較偏僻部位的損傷。(3)手術方式以簡單有效為原則,因大部分腸管血液供給豐富,并有漿膜覆蓋,愈合能力強,單純修補即能有效。對不同腸管的損傷狀況選用適當手術。(4)對腹腔內感染的處理應根據感染的程度和范圍內定,對損傷后早期做手術的病人,若腹腔內感染不重,范圍不寬,在徹底清除腹腔內炎性液后,視病情安放引流條,對污染嚴重者用大量生理鹽水反復沖洗腹腔,然后將沖洗液吸凈。是否用抗生素液沖洗,目前意見尚未統一,視病情需要放置引流管或雙腔引流管,腹壁切口污染不重,可分層次縫合,污染嚴重者,皮下應留置引流物。

4 討論

腸損傷特別是小腸損傷,只要做到早期診斷,早期治療,能獲得良好地功能恢復,同時對于小腸廣泛損傷要盡最大限度保留小腸長度,以免造成營養物質的消化吸收障礙,預防修復后腸管狹窄,一般采用間斷橫向縫合為宜。腹腔有重污染者防術后腸粘連,腸梗阻的發生,因此要徹底地進行腹腔沖洗有效地進行引流和合理使用抗生素,同時在手術操作過程中防醫源性損傷也十分重要。

[1]吳孟超.黃家駟外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:1318～1324.

[2]吳在德.外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2009: 399～411.