86例非體外循環下冠狀動脈搭橋術的手術配合與體會

申利敏 武喜紅 尹慧捷

(河南省安陽地區醫院手術室 河南 安陽 455000)

冠狀動脈搭橋術(CABG)是治療冠心病、改善心肌供血的有效方法。傳統的冠脈搭橋手術是在體外循環(即人工心肺機)輔助下進行,非體外循環下冠狀動脈搭橋術(OPCABG)是外科醫生在心臟跳動、無體外循環支持的情況下對心臟施行的手術。隨著心外科技術的日益成熟,與傳統體外循環(CPB)相比,具有縮短手術時間,避免了體外循環所帶來的肺、腦、腎和血液的損害,心臟的缺血和再灌注損傷較輕,減少術后并發癥和用血量,縮短了住院時間、減少了醫療費用[2]等諸多優點。自2005年4月至2008年6月我院共施行OPCABG86例,均獲成功。現總結手術配合體會,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者中,男52例,女34例,年齡41～72歲,平均53歲。全組患者心絞痛分級,2級者12例,其余均在3～4級。術前均行冠狀動脈造影,顯示二支病變27例,三支以上病變59例。左室射血分數(LVEF)在30%～60%78例,30以下8例,平均搭橋3～4根。

1.2 手術方法

本組均采用氣管內插管,靜吸復合麻醉,做體外循環術前準備。同時取大隱靜脈及左乳內動脈作為橋血管。分兩組進行,一組常規開胸,正中切口,縱劈胸骨,顯露縱隔。使用乳內牽開器牽開胸骨,游離左乳內動脈(LIMA),肝素化(1mg/kg),切斷遠端,血管夾鉗夾;另一組取大隱靜脈,切取足夠長的大隱靜脈,遠端用橄欖針插入結孔做好標記,保證大隱靜脈足夠使用后及時縫合下肢并給予加壓包孔,防止出血。打開心包,充分顯露心臟,探查心臟決定吻合部位。先行LIMA和前降支(LAD)的吻合,隨后搭靜脈橋,本組均采用先吻合血管遠端,再吻合近端;排氣后,開放升主動脈,心電圖無缺血改變。檢查各血管橋無扭曲,吻合口無漏血,徹底止血,放置引流管,關胸。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 術前ld參與病歷討論,熟悉病史,明確手術方式、方案及配合要點,掌握患者情況。向患者介紹手術室的環境、手術時間、手術的目的、進入手術室后的注意點及手術成功的病例,以此來減輕患者的不良心理。

2.1.2 用物準備 常規體外器械、搭橋器械、乳內牽開器、CTX拉鉤、CO2吹管、CTX各種型、心臟穩定器、血液回收裝罩(Cell Saver)、鈍針橡皮縫線、主動脈側壁鉗、主動脈打孔器、Prolene縫線(6/0、7/0)、生物膠、胸腔引流管、若干針筒及肝素罌粟堿等。

2.1.3 藥物準備 配制保養液:生理鹽水60mL＋罌粟堿60mg,用于乳內動脈沖洗;生理鹽水200mL＋肝素0.2mL,用于浸泡大隱靜脈。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)建立動靜脈通路。患者進入手術室后,取平臥位,用16號套管針建立上肢靜脈通路(避開橈動脈穿刺部位)。氣管插管后協助麻醉醫師行橈動脈穿刺直接監測動脈壓,頸內靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管監測中心靜脈壓連接平衡鹽液。留置folleys導尿管,安置體位,將軟枕墊于肩背部,以抬高胸骨上凹,利于心臟術野的暴露。與器械護士共同清點器械、紗布、縫針及術中所需物品并及時記錄。(2)術中嚴密觀察生命體征變化。遵醫囑檢查輸液及治療用藥,保證各儀器運行良好、安全,特別控制好吸收型心臟固定器吸引器壓力在-400mmHg以下,吹霧器中CO2流量(2～5)L/min。術中密切關注輸液的速度和量、尿的速度和量、動脈血氣分析數值等,維持血流動力學的穩定。預防低溫誘發室顫[2],控制病人體溫在36℃以上,室溫在24℃左右,靜脈輸液和沖洗液加溫36℃左右,使病人保暖至術終。

2.2.2 器械護士配合 (1)取大隱靜脈的手術配合：內踝切口,遞23號刀切開下肢內踝前方皮膚,剪開皮下脂肪,電凝止血,依次向上漸延切口。剪開附在靜脈壁上的結締組織,游離靜脈,遇到小分支用蚊式鉗鉗夾,1號絲線結扎。在游離出的靜脈達到所需長度后,近端遞血管夾夾住后并剪斷,遠端用16號禿頭針固定結扎,注入肝素水(0.9NaCl200mL＋肝素0.2mL),使其逐漸充盈。檢查管腔,若有滲漏,則以7-0 prolene線縫扎或鈦夾鉗夾后,置于肝素鹽水中浸泡備用。徹底止血,用3/ODexon線縫合皮下,4/ODexon線縫合皮膚,最后以彈力繃帶加壓包扎[3]。(2)取左乳內動脈的手術配合:開胸后以乳內動脈牽開器充分暴露患者左側胸壁,手術床稍偏向左側。將胸膜反折向左推開胸膜,顯露左側乳內動脈,遞無損傷鑷,長電刀頭游離乳內動脈,較小分支以電凝止血,較大分支以鈦夾止血。乳內動脈連同周圍的筋膜與結締組織一并剝下形成一條狀血管蒂,切斷前全身肝素化,遞彎鉗,7號線結扎遠端并切斷。用血管夾夾住乳內動脈斷端,血管內注入肝素液以防血栓。取下的乳內動脈以罌粟堿60mg加生理鹽水60mL注洗,以防血管痙攣,并以罌粟堿紗布包裹備用。(3)血管橋吻合的配合:①左乳內動脈與前降支吻合:調整體位,用CTS開胸器顯露心臟,用冠狀動脈固定器固定搭橋處冠狀動脈周圍的心肌,遞小圓刀劃開心外膜及心表脂肪,必要時遞脂肪牽開器牽開,顯露前降支。先吻合乳內動脈橋,用鈍針橡皮縫線暫時阻斷冠狀動脈近遠端,用無損傷鑷、遞冠脈刀挑開冠狀動脈前壁,遞potts剪刀延長切口)用與動脈型號相符的探子探查動脈腔,遞顯微鑷及針持,7/0 Prolene線連續行端側吻合。②大隱靜脈與冠狀動脈遠端的吻合,吻合方法同左乳內動脈-前降支吻合,左室側壁及下壁血管吻合時取頭低足高位,心包腔內墊紗布,以幫助顯露血管。③大隱靜脈與升主動脈吻合:用剪刀游離主動脈外膜,遞鑷子將主動脈壁提起,用側壁鉗阻斷部分主動脈,遞尖刀在主動脈壁上做一切口,用4.0～4.5mm打孔器在升主動脈壁上打孔。測量血管長度,按測量好的位置切斷橋血管,用6/0 Prolene線吻合其與升主動脈近心端。吻合完畢,備好27號的注射針頭在移植的血管上刺孔排氣用。待主刀醫生檢查吻合口無滲漏,橋血管通暢,心率、血壓平穩后,用魚精蛋白中和體內肝素,徹底止血,根據需要放置胸腔、縱隔及心包引流管,清點器械、紗布無誤后逐層關閉胸腔切口。

2.3 術后護理

及時做好患者入重癥監護病房(ICU)前的準備工作,檢查監測設備是否在正常工作狀態,引流管及動靜脈置管是否通暢,確保患者安全地離開手術室。手術室護士必須和麻醉醫生共同護送患者至ICU,并與ICU護士做好交接班工作,詳細介紹手術過程中患者的生命體征、出血量、尿量、補液量等。

3 結果

經術前精心準備,術中嚴密配合、協作,該86例病人手術效果好,手術死亡率為零,手術時間140～225min,平均165min,ICU呼吸機輔助時間在6～10h。其中,有39例患者未輸血,術后無2次開胸止血。平均術后ICU監護時間1.5d。術后早期有15例患者出現心律失常,經對癥治療后均得到控制。所有患者術后心絞痛癥狀均消失,2～4d均能離床活動,平均住院天數為2周。

4 討論

由于非體外循環下冠狀動脈搭橋術是在持續跳動的心臟上進行,操作難度大,要求手術室護士必須具備扎實的專業理論,技術精良,責任心強。器械護士應熟練掌握手術專用器械的性能、用途及使用方法,熟悉解剖和吻合時的操作程序;巡回護士應熟練掌握常用搶救藥物作用、用法及搶救儀器的使用,術中密切關注手術進展,并備齊急救物品、藥物,隨時協助醫生建立體外循環[4]。

隨著手術技術的進步和器械的改進,OPCABG以其出血少、用藥少、并發癥少,大大減少了手術對患者的損害,縮短了患者的恢復時間[5],減少了住院的費用,其適應癥幾乎涵蓋了任何部位的冠狀血管病變等方面的優勢,而被越來越多的外科醫生所接受。OPCABG將擁有廣闊的應用前景。

[1]張昆.非體外循環冠狀動脈旁路移植術的配合[J].中華護理雜志,2001,36(9):708～709.

[2]韋群梅,張立芳,曠鷹.非體外循環下冠狀動脈搭橋術配合體會[J].護士進修雜志,2003,18(11):1015.

[3]高長青,李伯君,肖蒼松,等.70歲以上非體外循環與常規冠狀動脈旁路移植術比較[J].中華心胸血管外科學雜志,2002,18(3):150～151.

[4]趙強.微創冠狀動脈搭橋術歷史、現狀和前景[J].現代心血管外科,2001(3):8.

[5]Yokoyama T,Baumgarmer FJ,Gheissari A,et a1.Off-pump versus on-pump bypass in high2Risk subgroups[J].Ann Thorac Surg,2000,70:1546～1550.