椎弓根釘內固定腰椎爆裂骨折的護理

雷彩云

河南省蘭考縣人民醫院骨科（475300）

1 臨床資料

本組56例病例中，男42例，女14例，年齡18～65歲，平均36.7歲。高處墜落傷40例，交通事故13例，壓砸傷3例。

按Frankel[1]標準分級：完全性四肢癱瘓為A級，3例；僅有感覺沒有運動為B級，8例；非功能性運動存在的不完全癱為C級，7例；功能性運動存在但只有局限性運動功能屬不全癱為D級，15例；感覺存在，運動基本正常，可能有異常反射（膀胱功能障礙）為E級，23例。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理

突發受傷致腰椎骨折，給患者突然外傷，跌心理上造成嚴重挫傷并存在著自卑、失落、緊張、恐懼等心理，同時，擔心手術不成功，預后不佳，對未來的生活充滿了憂慮，針對患者這種心理，筆者主動與患者溝通，解除他們的疑慮，用通俗易懂的語言講解向患者耐心講解手術的基本程序、目的及意義，并介紹成功病例，使其消除顧慮和恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心，以良好的心態接受手術治療，積極主動配合術后的護理。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 完善術前檢查

回到家，想起吳小哥把我錯認做古大富，感到挺可樂，我這人長得很有特點，寬額頭，尖下巴，兩只耳朵一大一小，一只牙還是外包牙，這些特點也算是萬里挑一了，想不到居然還有跟我長得相像的人。下午，我睡了一覺，正要出門，那個推輪椅的女人找到了我。女人說她叫吳小紅，是民政局吳局長的妹妹，坐輪椅的是他們的父親吳小哥。我說怪不得看著有些眼熟，原來你哥是吳局長。吳局長來看過我哩。說著，我拿出了那只卓越牌的門球棒：這還是你哥送的哩。

協助醫師于術日前做血常規、尿常規、便潛血、肝功能、腎功能、凝血酶原時間、心電圖、腰椎正側位X線片、腰椎CT及MRI片等輔助檢查，以便正確評價患者的身心情況及其心功能，判定患者是否能夠耐受手術，從而提高手術安全性。

2.1.2.2 術前皮膚準備

患者入院后要絕對臥床休息，檢查患者腰背部皮膚完整情況，并于術日前備皮。

2.1.2.3 其他準備

術前囑患者練習床上排便，保證充足的睡眠，必要時可給予鎮靜劑口服，還有抗菌藥物皮試及術前留置導尿、清潔灌腸，并告訴患者術前12h禁食，術前4h禁水等。

2.2 術后護理

2.2.1 病情監測，注意生命體征變化

患者術后心電監護24～48h，密切觀察患者意識、血壓、心率、心律、呼吸的變化并做好記錄，尤其是術后6h內更應嚴密觀察，注意有無低血壓、心律失常，有無切口處出血、血腫、感染等。一旦發現異常，及時報告醫師，并協助醫師給予相應措施處理。

2.2.2 體位

手術均為硬膜外麻醉，術后回病房須去枕平臥6h，術后第1天盡量少搬動，如要翻身，應協助患者使身體保持水平位，不得扭曲，呈軸線翻身，術后絕對臥床2周。

2.2.3 切口引流管的護理

腰椎爆裂骨折術中植入內固定材料，為減少感染的機會和防止切口積血形成血腫，術中需留置引流管，護理上要注意保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、打折或滑脫，切忌引流物逆流入體內，翻身時妥善固定引流管防止其脫出，準確記錄引流物的性質及數量，引流量的多少直接反映術后出血量，對判斷病情非常重要，同時也為術后24～48h拔除引流管提供依據。本組病歷術后24h血性引流液約在135毫升，第2天引流液＜30mL，即可拔除引流管。

2.2.4 感染

多由術后無菌操作執行不嚴引起，椎間隙感染是術后最嚴重的并發癥，前瞻性預防是避免術后感染的關鍵，術前30min靜脈抗生素1次，術后繼續抗炎治療3～5d，20%甘露醇250mL靜脈滴注，進行脫水消腫3d，2次/d，嚴密觀察切口有無紅腫、痛、熱等炎性表現，保持床鋪清潔，切口敷料干燥，避免交叉感染，切口敷料濕潤及時更換，由于無菌操作，術后護理管理嚴格，沒有發生感染病歷。

2.2.5 神經根損傷

由于手術過程操作不當可致神經根損傷，或手術復位，減壓致神經根激惹征。術中應用甲基潑尼松龍針0.5g靜脈滴注，術后應用地塞米松針10mg加管，1次/d，連用3d，患者癥狀均消失。

2.2.6 切口的護理

術后保持切口敷料清潔干燥，防止污染及脫落，觀察切口處有無腫脹疼痛，滲出量及性質及時更換敷料，保持床單平整清潔無皺褶避免交叉感染，做好記錄，一般術后14d傷口愈合良好后拆線。注意患者體溫變化，術后5～7d體溫仍高者，應檢查手術切口有無感染。

2.2.7 預防感染

術后根據醫囑應用抗生素以預防感染，應用甘露醇250mL快速靜脈滴注，同時應用地塞米松10mg靜脈滴注，3d逐漸減量、停藥以消除對脊髓神經血管的牽拉引起脊髓水腫而出現的相應的臨床癥狀的病例，本組由于無菌操作，術后護理嚴格，收到了滿意的臨床效果。

2.2.8 飲食護理

囑患者少食多餐，忌辛辣、過甜食物，術后進流食或半流食，術后24～48h內注意有無腹脹，如果無，可進軟食，普食。指導患者進高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維及含鈣量多的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、水果、芹菜、大白菜等以增加機體抵抗力，促進傷口早日愈合，防止發生便秘。

2.2.9 預防并發癥的護理

①患者術后臥床，疼痛不敢活動，護理人員在術后6h要協助患者翻身，翻身時要保持脊柱在同一直線上，避免扭曲腰部，側臥時腰背部墊枕，平臥時協助患者雙下肢抬高20～30cm，骨突出部應用海綿墊，氣圈等墊起防止受壓，并用50%的酒精按摩受壓部位，防止皮膚壓瘡發生。②每日進行尿道口護理2次，進行夾閉尿管訓練，每3～4h開放1次，鼓勵患者多飲水，防止發生尿路感染，每日更換尿袋，注意無菌操作，指導患者進行膀胱功能訓練：Grade手法[2]，雙手拇指置于髂前上棘，其他4指置于恥骨聯合上方下腹部，指尖稍重疊，手指用力壓迫腹部，直到手指到達恥骨后方，再向下壓迫膀胱底部，雙手指盡可能深壓入真骨盆區。Valsalva手法[2]，患者可取坐位或臥位，軀干向前曲，屈髖抱膝，由于腹內壓的增加可使骨盆底部及膀胱內壓力增加，有助于排尿。但脊髓損傷早期禁用此法爭取早日拔出尿管。鼓勵患者深呼吸，翻身扣背，排痰，吹氣球練習，防止墜積性肺炎的發生。

2.2.10 功能鍛煉

術后第1天即可指導患者做股四頭肌等長收縮及足趾、踝關節伸屈活動，3～4次/d，5～10min/次。術后第3天，在患者傷口疼痛能耐受的情況下，指導患者做直腿抬高練習，6～8次/d，15～30min/次，逐漸增加幅度。術后2周傷口拆線后，指導患者做腰背肌鍛煉，先指導其做5點支撐法鍛煉。術后8～12周[3]骨折基本愈合，在寬腰圍或支具保護下，采取床邊側臥、屈髖屈膝、床邊坐起、站立、負重及攙扶下邁步行走訓練。對脊髓神經功能障礙合并不同程度肢體癱瘓的患者，要主、被動鍛煉相結合，雙下肢置功能位，雙足用護足架托起，保持踝關節背伸90°，對癱瘓肢體做關節的被動活動和肌肉按摩，5～10min/次，1次/2h，可預防關節僵硬及肌肉萎縮，防止下肢靜脈血栓形成等，鍛煉應遵循早期、循序漸進及持之以恒的原則。

3 結 果

本組56例，術后神經功能恢復情況：按Frankel標準評定。術前術后變化為：術前A級3例，術后為A級1例，C級2例；術前B級8例，術后為B級2例，C級3例，D級3例；術前C級7例，術后為C級2例，D級5例；術前D級15例，術后D級3例，E級12例；術前E級23例，術后仍為E級。

4 討 論

通過對56例腰椎爆裂骨折患者采用椎弓根釘內固定手術治療的臨床實踐說明其系統具有復位可靠，固定牢固，對脊椎的穩定度大，能達到治療本病減壓、復位，固定、融合的要求，可早期下地活動，明顯縮短患者臥床時間，不會因為臥床時間長而引起其他并發癥的發生，而術后為患者提供優質良好的護理質量，防止各種并發癥，正確指導與協助患者功能鍛煉是手術成功的基本保障。

[1]Frankel HL. The value of postured reduction in the initial management of closed injuries of spine with paraplegia and tetraplegia[J].Paraplegia,1969,7(2):171.

[2]王茂娟,韓鴻,高帥,等.脊髓損傷患者尿失禁的護理[J].現代護理,2005,11(20):1702-1703.

[3]郭峰,張金喜,管中寧. AF椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(8):542-543.