藥物洗脫支架置入治療冠心病的護理

黃愛崧

廣東省廣州花都人民醫(yī)院（510800）

冠狀動脈介入治療是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的有效方法。它能迅速增加冠狀動脈循環(huán)血量，從而緩解心絞痛，使梗死的冠狀血管獲得更早和更完全的再通，提高了冠心病患者的生活質量，減少了急性心肌梗死的病死率。隨著心血管醫(yī)學與影像學的迅猛發(fā)展，冠狀動脈內支架置入術已成為心內科治療冠心病伴動脈狹窄的主要方法。近年來，藥物洗脫支架的應用，很大程度上降低了支架內再狹窄的發(fā)生率。據調查，已從經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）時代的30%～50%降低到5%～8%[1]。廣東省廣州花都人民醫(yī)院2006年12月至2008年12月共對175例冠狀動脈狹窄的患者進行了藥物洗脫支架置入術，現將如何評估及預防術后并發(fā)癥，報道如下。

1 臨床資料

本組患者175例，年齡32～87歲，其中140例患者使用亞雷帕霉素藥物洗脫支架，35例患者使用AV普通金屬支架。其中1例術后12h心跳驟停死亡，1例術后26h心跳驟停死亡，173 例手術成功，術后隨診6個月生活功能恢復良好。

2 圍手術的護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

冠狀動脈內支架置入術是一項介入新技術，患者了解較少，對其效果持懷疑態(tài)度，有的患者因為治療費用昂貴而顧慮重重。我們在術前及時與患者及家屬溝通，認真聽其主訴，盡快穩(wěn)定他們的情緒，給予心理疏導，介紹冠狀動脈介入治療的新進展。我們在手術前采用書面小冊子、口頭講述等方式簡要介紹手術方法、手術的安全性與效果、手術前后的注意事項等，并向患者介紹一些治療成功的例子，鼓勵患者與其他接受過同樣手術的病友交流，使患者增強信心，主動配合治療。

2.1.2 術前準備

術前采血查肝腎功能、出凝血時間、血常規(guī)、艾滋病毒抗體等，術前1～3d常規(guī)使用抗凝、抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、硫酸氫氯吡格雷等。做好碘過敏試驗，術前1d對入睡困難者適當給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充足睡眠。改變傳統(tǒng)的禁食習慣，術前2～3h給適量含糖量高的流質或半流質飲食，防止術中發(fā)生低血糖反應。對飲食差或貧血者，適量給予支持，擴容治療。術前1～3d開始指導患者進行床上排便的練習，預防術后因臥床而發(fā)生便秘或尿潴留。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

術后可立即進食。為預防血容量不足，同時為加速對比劑排出，鼓勵多飲水，一般4h內攝入量保持在1000～2000mL。必要時通過靜脈補液，保證液體量。按醫(yī)囑給予抗生素預防感染。常規(guī)心電監(jiān)護24h以上。

2.2.2 術后常見并發(fā)癥的預防和處理

2.2.2.1 血管迷走反射

本組有1例患者發(fā)生。該患者在拔鞘管壓迫止血時，心電監(jiān)護提示心率40次/min，血壓9.00/4.00kPa，惡心、嘔吐。立即給予阿托品1mg靜脈注射，提升心率，多巴胺3mg靜脈注射維持血壓。同時快速補充血容量，患者癥狀迅速緩解恢復正常，心率72次/min，血壓13.3/8.00kPa。預防和減輕血管迷走反射：做好心理護理，消除患者緊張，焦慮情緒；穿刺血管和拔鞘管前局部充分麻醉，減輕疼痛刺激；建立靜脈通道，補充血容量；拔管備好阿托品、多巴胺和急救設備。心電監(jiān)護下拔管，嚴密監(jiān)測心率、血壓變化，同時注意觀察患者的面色及表情變化。

2.2.2.2 出血

手術對血管完整性的破壞和較強的抗凝治療是出血的誘因，尤其新近反復多次接受穿刺的血管更容易發(fā)生。因此，術后24h內醫(yī)務人員操作時動作要輕柔，盡量避免重復穿刺。對經股動脈穿刺者，術后的正確臥位是預防出血的主要措施之一，必須在充分的加壓包扎的基礎上臥床24h以上。指導患者采取正確的臥位，如避免髖關節(jié)自由彎曲等動作。另外，術后應激性潰瘍胃出血也不容忽視，對急性心機梗死患者出現嘔吐咖啡色胃內容物者，排黑色大便，應考慮應激性潰瘍的發(fā)生。術前及術后給予預防性口服藥或靜脈使用護胃藥，減少該并發(fā)癥的發(fā)生。除顯性出血外，少見有腹膜后血腫，容易被人忽視，若患者出現術后腰背痛伴嚴重低血壓等，要考慮該并發(fā)癥的可能，應報告醫(yī)師處理。

2.2.2.3 血腫

血腫是介入治療最常見的并發(fā)癥，動脈穿刺點過高和肥胖患者在壓迫止血過程中，易發(fā)生血腫。由于圍術期使用抗凝藥物，老年患者及凝血機制差的患者，應適當延長壓迫時間，解除壓迫止血后囑患者一周內避免負重，過度屏氣，用力排便和劇烈活動，預防穿刺點出血和血腫，防止出現假性動脈瘤[2]。臨床表現主要為穿刺部位波動性腫塊，局部疼痛明顯。一旦發(fā)生，指導患者增加臥床時間，并通知醫(yī)師采取局部持續(xù)壓迫止血。若效果不理想，可以在抽出積血后局部注射凝血酶，促進血管創(chuàng)傷處愈合。

2.2.2.4 嚴重心律失常

本組有2例患者在手術后出現室速、室顫，經電復律后轉為竇性心律。有2例患者出現頻發(fā)性早搏，經靜脈注射利多卡因后得到控制，因此術中及術后嚴密的心電監(jiān)護，密切觀察心律，心率的變化，以便及時發(fā)現異常，及時處理。

2.2.2.5 對比劑腎病

本組有1例患者在手術前因急性心肌梗死致較長時間休克和患有糖尿病。經血液透析后血清肌酐恢復正常。充分的水化方法是預防并發(fā)癥的有效手段。造影術前給予生理鹽水500mL靜脈滴注，避免術前體液不足，術后鼓勵并督促大量飲水。4h內攝入量保持在1000～2000mL，以增加尿量，促進對比劑排出，減輕腎臟毒性。術后細致的病情觀察準確記錄尿量是早期發(fā)現的關鍵。

3 出院指導及隨診

出院后可恢復一般日常生活，堅持服用抗血小板藥物，定期監(jiān)測血常規(guī)及出凝血時間，指導患者觀察出血征象。術后建立患者病歷檔案，詳細記錄一般資料和聯系方式。出院1個月內每周回訪一次，回訪內容包括患者恢復情況、有無并發(fā)癥、對服藥的依從性等。做好冠心病介入治療患者的健康教育，鼓勵患者低鹽低脂飲食控制體質量，提倡有氧運動，戒煙限酒，改變不良生活方式。

4 小 結

通過175例冠狀動脈介入治療患者術中及術后的全程監(jiān)護，對可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥的有效評估，以及實施相應的預見性護理，可以有效減少某些并發(fā)癥的發(fā)生，消除或減輕并發(fā)癥的危害。同時，配合正確的健康教育，使患者得以早日康復。

[1]楊茹.冠狀動脈介入性治療老年冠心病的護理[J].蚌埠醫(yī)學院報,2005,30(1):80.

[2]Aksoy M,Becquemin JP,Desgranges P,et al.The safety and efficacy of angioseal in the rapeutic endovascular interventionsl[J].Eur J Vase of Endovasc Surg,2006,32(1):90-93.