老年人膽石癥28例手術治療體會

李建軍

廣東省佛山市南海區九江鎮醫院外科（528203）

隨著老齡化人口結構到來，老年人膽石癥的發病也在增多。老年膽石癥患者并發病比較多，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、高脂血癥、糖尿病等，患者病情比較復雜，并且此類患者的手術耐受力低，給臨床治療帶來難題。本文根據廣東省佛山市南海區九江鎮醫院對老年人膽石癥28例手術治療經驗，探討老年人膽石癥的外科手術治療療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇廣東省佛山市南海區九江鎮醫院2005年1月至2009年1月老年性膽石癥患者手術治療28例，其中男11例，女17例，年齡60～79歲，平均年齡（64.7±8.6）歲，其中60～69歲20例，70～79歲8例。

1.2 臨床表現

本組患者入院時均有不同程度的腹痛和腹部激惹征象。其中腹痛23例，伴有腹肌緊張7例，反跳痛9例，發熱8例，黃疸12例，休克1例。

1.3 結石所在部位

本組患者中，膽囊結石20例，其中合并膽囊息肉3例，膽囊萎縮1例，充滿型結石1例，膽囊頸部嵌頓結石1例，急性膽囊炎4例；膽總管結石8例，其中合并膽囊結石2例。

1.4 合并慢性疾病情況

本組患者中合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，高血壓4例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺病2例，其他疾病2例。

1.5 治療方法

在本組28例患者中，根據患者的具體病情、合并癥以及患者體質情況，均行手術治療。患者入院后即給予抗炎、補液、糾正水電解質紊亂等支持治療。完善患者術前檢查，分析患者各臟器情況，做好術前準備。其中急診手術5例，擇期手術23例。單純膽囊切除16例；膽囊切除聯合膽總管探查10例，其中T管引流7例，膽腸吻合內引流3例，奧狄括約肌成形術1例；膽囊造瘺1例；膽囊部分切除1例。

2 結 果

在本組患者中，治愈26例，占92.9%，好轉1例，占3.6%，死亡1例，占3.6%。死亡者因術前并發化膿性膽管炎術后發生多器官功能衰竭而死亡。

3 討 論

對于老年人膽石癥來說，膽石癥常與膽囊炎共同存在，往往并發結石

性膽囊炎，主要是急性發作和慢性炎癥表現。所以，在臨床的診斷中要注意這一臨床特點，要對患者進行全面考慮，不可簡單處理。對于老年人膽石癥來說，其臨床表現與老年人的特點有關系，老年人機體對刺激的反應能力差，對疼痛感覺遲鈍，所以腹痛癥狀往往不典型，發熱癥狀也不典型，缺乏膽絞痛等典型癥狀，而有的患者即使出現了膽囊壞疽穿孔，臨床表現中也沒有顯著的腹肌緊張，所以臨床表現常常與實際病情不相符。在臨床診斷中，此類患者的血象和體溫升高不太明顯，往往會在診斷中忽視，待到患者出現了膽囊壞疽穿孔、急性彌漫性腹膜炎時，甚至出現休克時才引起臨床醫師重視，這樣就耽誤了最佳治療時機。故在臨床診斷時，如果患者腹痛不明顯或者無腹痛癥狀、體溫和白細胞也不增高，但是沒有證據可排除此病，此時要對患者進行全面考慮，詳細分析，不要忽視任何一個細節，然后做出正確診斷，以免造成誤診和延診[1]。

對于老年人膽石癥來說，患者病情多發展快，再加上老年人自身控制感染能力低下，而膽囊動脈為終末動脈，常常發生粥樣硬化，當出現結石梗阻時，壓迫回流，導致膽囊出現充血水腫，甚至粘連等，此時膽囊功能喪失；對于老年人來說，其膽石癥的病史往往比較長，易反復發作，造成膽囊萎縮，局部發生粘連，膽囊三角的局部解剖關系模糊，在手術時容易出現誤傷，加大了手術過程中的風險[2]。

老年人膽石癥往往與其他慢性疾病并存，增加了手術治療的難度。研究發現，在合并癥中，以心腦血管病占首位，在這些合并癥中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病占多數。患者合并有心臟病、高血壓，在一般情況下，通過藥物治療，心臟病、高血壓可以控制，癥狀較輕，但是一旦麻醉，麻醉和術中易出現感覺異常或者意外；患者合并慢性阻塞性肺病，術后患者肺部并發癥的發生率明顯增加；如果患者合并糖尿病，手術傷口不易愈合，也易感染[3]。所以，這些合并癥為外科治療帶來了困難，增加了手術難度。所以在手術前，要詳細給患者做體檢，詳細了解其病史，有效的控制相關內科疾病，充分估計其危害性，對患者的重要臟器的功能情況做到全面了解，不可大意。

對于老年人膽石癥的治療，一般認為手術治療優于保守治療，如果擇期手術要考慮禁忌證等問題，總之要積極治療，病情較重、發展迅速的要盡早手術。根據本文的治療經驗，在發病的前3d內，如果經過12～24h的保守治療患者病情沒有好轉，而患者的合并癥已經控制，此時要盡快手術，不要錯失治療時機。如果患者合并有糖尿病，就會增加手術危險和術后傷口感染的可能，所以在手術前要控制好血糖等，如果有心肌梗死病史，要考慮上次發作的時間等。

本組28例患者均行手術治療，在本組患者中，治愈26例，占92.9%，好轉1例，占3.6%，治療效果良好。總之，對于老年人膽石癥的治療，要充分考慮老年患者的病情特點，根據患者的特點采用手術治療或者保守治療。

[1] 張才榮.老年膽石癥的外科治療體會[J] .華北煤炭醫學院學報,2006,8(6)：813.

[2] 馬強波,蒙慧君.73例老年人膽石癥外科治療臨床分析[J] .寧夏醫學雜志,2008,30(12)：1141-1142.

[3] 王波.老年人膽囊炎、膽結石外科治療體會[J] .實用醫技雜志,2005,12(8)：2246-2247.