老年人無(wú)痛性潰瘍?cè)\治

田莉娜

黑龍江省密山市興凱湖農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院（158325）

由于無(wú)痛性潰瘍的疼痛癥狀不明顯，使得患者患病后容易被誤診，甚至有時(shí)病情已經(jīng)加重而患者卻全然不知。如有些老年人直到潰瘍病發(fā)生出血、穿孔或癌變時(shí)才診斷清楚，而此時(shí)病情已經(jīng)非常嚴(yán)重。因此，對(duì)于出現(xiàn)上腹不適、惡心、反酸、噯氣、便血等癥狀的老年人，不要盲目按消化不良等疾病治療。

1 發(fā)病機(jī)制

老年患者多見(jiàn)，40歲以下患者僅占10.53%，而60 歲以上的老年患者占一半以上，說(shuō)明老年患者多見(jiàn)，與蕭樹(shù)東、于皆平等報(bào)道相符，且伴有其他系統(tǒng)疾病的發(fā)病率高。分析原因：①老年人胃腸道平滑肌張力降低，發(fā)生潰瘍病后不易引起胃腸痙攣，因而出現(xiàn)疼痛的概率減少。加之老年人胃酸分泌功能減低，對(duì)潰瘍面的刺激減輕，因而患病后不容易表現(xiàn)出疼痛。再有隨著年齡的增長(zhǎng)疼痛閾降低，某些老年人對(duì)疼痛的敏感性較差，也是他們感覺(jué)不到疼痛的原因之一。③有其他系統(tǒng)疾病的老年患者同時(shí)合并潰瘍病時(shí)，其他系統(tǒng)疾病癥狀相對(duì)較重，掩蓋了潰瘍病疼痛癥狀。③一些老年患者平時(shí)經(jīng)常服用解熱鎮(zhèn)痛藥物或糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，由于上述藥物能夠?qū)μ弁串a(chǎn)生抑制作用，因此這些患者不易感覺(jué)到疼痛。④隨著年齡的增長(zhǎng)，幽門(mén)螺桿菌的感染率增加，潰瘍的發(fā)病率增加。

有文獻(xiàn)報(bào)道，潰瘍面積在2.0cm以下者占無(wú)痛性潰瘍的84.1%。在消化性潰瘍中，十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，二者之比為1.5～5.6∶1。說(shuō)明無(wú)痛性潰瘍胃潰瘍的發(fā)病率上升，而十二指腸潰瘍發(fā)病率下降。這是由于老年胃黏膜防御能力減弱，黏膜血運(yùn)較差，伴隨疾病較多，導(dǎo)致潰瘍的因素如吸煙、長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素、幽門(mén)螺桿菌感染等增加的緣故。

2 診 斷

2.1 胃、十二指腸潰瘍是臨床常見(jiàn)病，其典型的臨床表現(xiàn)是患者會(huì)出現(xiàn)慢性節(jié)律性上腹部疼痛。然而，大量臨床資料表明，并非所有的潰瘍病患者都會(huì)出現(xiàn)節(jié)律性上腹部疼痛，有大約1/3的患者疼痛表現(xiàn)會(huì)很輕微，這種情況更多見(jiàn)于老年人。

原來(lái)，潰瘍病引起疼痛的機(jī)制比較復(fù)雜，患者對(duì)疼痛的反應(yīng)也不盡相同。某些老年人對(duì)疼痛的敏感性較差，是他們患有潰瘍病卻感覺(jué)不到疼痛的原因之一。

其次，一些老年患者平時(shí)經(jīng)常服用解熱鎮(zhèn)痛藥物或糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，由于上述藥物能夠?qū)μ弁串a(chǎn)生抑制作用，因此這些患者如果再患有潰瘍病則不易感覺(jué)到疼痛。

再有，老年人胃腸道平滑肌張力降低，發(fā)生潰瘍病后不易引起胃腸痙攣，因而出現(xiàn)疼痛的概率減少。加之老年人胃酸分泌功能減低，對(duì)潰瘍面的刺激減輕，也使得他們患有潰瘍病后不容易表現(xiàn)出疼痛。

此外，如果老年人在患有潰瘍病的同時(shí)還合并有慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病，由于咳嗽、咯痰、胸悶、氣短等癥狀相對(duì)較重，潰瘍病的疼痛癥狀反而得到掩蓋，這些都使得老年人在患有潰瘍病后不易表現(xiàn)出疼痛。

2.2 誤診漏診率較高

消化性潰瘍雖以腹上區(qū)節(jié)律性、周期性疼痛為主要特征。但無(wú)痛性潰瘍患者的癥狀，仍以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為多，可能與患者因無(wú)癥狀就診率低有關(guān)，更說(shuō)明我們醫(yī)務(wù)人員對(duì)無(wú)痛性潰瘍?nèi)狈ψ銐虻恼J(rèn)識(shí)。因此，對(duì)于臨床上無(wú)典型癥狀而有腹上區(qū)隱痛、泛酸、燒心、噯氣、腹脹、惡心、便血等消化系統(tǒng)癥狀的患者，尤其是對(duì)無(wú)法解釋的進(jìn)行性貧血、食欲減退、體質(zhì)量減輕、疲乏無(wú)力等癥狀的老年人，應(yīng)警惕無(wú)痛性潰瘍發(fā)生的可能性，特別是有上述疾病如肝硬化、慢性阻塞性肺病、風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全、膽管系統(tǒng)疾病等及平時(shí)服用非甾體類(lèi)抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素的老年患者，更應(yīng)格外重視。對(duì)那些服用助消化或促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物無(wú)效患者，要及時(shí)行上消化道鋇餐檢查或胃鏡檢查，以便及早確診。

3 藥物治療

抗酸劑能結(jié)合或中和胃酸，減少氫離子的逆向彌散并降低胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合[1]。

常用的抗酸劑有可溶性和不可溶性?xún)深?lèi)。可溶性抗酸藥主要為碳酸氫鈉，該藥止痛效果快，但易被消化道吸收，長(zhǎng)期和大量服用可引起鈉潴留和代謝性堿中毒，并在胃內(nèi)產(chǎn)生CO2有引起繼發(fā)性胃酸增高的缺點(diǎn)，故臨床上不單獨(dú)使用。

不溶性抗酸劑有碳酸鈣（0.5～1.0g 3次/d）、氧化鎂（0.5～1.0g 3～4次/d）、氫氧化鎂（15% 10～20mL 3次/d）氫氧化鋁（0.5～1.5g 3～4次/d）或凝膠劑（10～15mL 3～4次/d）、次碳酸鉍（0.5～1.0g 3～4次/d）等。碳酸鈣本身是不溶性的，但與胃酸起中和反應(yīng)后變成水溶性氯化鈣。用量多時(shí)可引起高鈣血癥，久服還可引起腎功能損害，用藥中應(yīng)定期查血鈣、腎功，一般不長(zhǎng)期服用，有腎功損害或老年人不宜用。中藥烏賊骨、珍珠粉主要成份也是碳酸鈣類(lèi)。上述不溶性抗酸劑，一些可致便秘（如鉍劑）一些可致腹瀉（如鎂劑），故常將兩種或多種聯(lián)合或制成復(fù)方制劑使用，以增加治療效果，減少不良反應(yīng)。常用復(fù)方制劑有復(fù)方氫氧化鋁鎂片、鋁鎂合劑、胃瘍寧、樂(lè)得胃、MylantaⅡ、復(fù)方鈣鉍鎂等。

中和胃酸的作用決定于藥物顆粒的大小及在胃液中的溶解速度，顆粒越小溶解越快，中和作用越大。因此，藥物劑型的效能以液體如凝膠、溶液最佳，粉劑次之，片劑又次之，后者宜嚼碎服用。

服藥時(shí)間，根據(jù)胃酸分泌及酸度測(cè)定結(jié)果，以餐后1h及睡前給藥最佳。對(duì)大多數(shù)一日三餐的患者，適用于日4次療法。如癥狀未能控制，可增加給藥次數(shù)（縮短給藥間隔）而不需增加每次的劑量。療程一般服6～8周或痛消失后再服2周。

總之，目前治療消化性潰瘍的藥物很多，不合理用藥情況也較多見(jiàn)，為了獲得較好的療效，應(yīng)有效的避免藥物之間的不良反應(yīng)，掌握好服藥的時(shí)間、劑型等。如氫氧化鋁、氧化鎂等抗酸藥、多潘立酮等止吐藥不宜與H2受體阻斷劑合用，否則使H2受體阻斷劑的血中濃度下降。氫氧化鋁的服藥時(shí)間一般以餐后1h或睡前服用，胃舒平以嚼碎為佳。

[1]董欣紅,胡伏蓮.幽門(mén)螺桿菌與消化性潰瘍[J].中國(guó)醫(yī)刊,2000,35(9):9-10.