腔鏡輔助小切口手術治療甲狀腺功能亢進癥圍手術期處理

段建軍

湖南省祁陽縣人民醫院普外科（426100）

甲狀腺功能亢進是一種臨床常見病，外科手術治療甲狀腺功能亢進癥具有療效確切、不易復發等優點[1]，只要重視圍手術期的處理，可以明顯降低手術并發癥，達到滿意效果。湖南省祁陽縣人民醫院自2008年4月至2009年4月以來開展腔鏡輔助小切口手術治療甲狀腺功能亢進癥共計39例，我們對其進行了術后回訪，效果良好，現就其圍手術期處理分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組 39例中男性8例，女性31例，年齡16～55歲，平均（43.70±7.44歲，其中腺葉部分切除術12例，腺葉大部分切除術11例，腺葉切除術86例，腺葉加峽部加對側腺葉部分切除術13例。病理類型：結節性甲狀腺腫30例，甲狀腺腺瘤9例。

1.2 手術方法

全麻插管，于胸骨上凹上方2cm處正中5～6cm的弧形橫切口，充分暴露患側甲狀腺，切除甲狀腺腫瘤。用蚊氏鉗、直角鉗游離切口上下組織及皮瓣后，于頸前肌下層次稍做鈍性分離后用皮膚拉鉤上提建腔，然后插入內鏡分別置入超聲刀和鈍頭吸引器，用超聲刀和鈍頭吸引器鈍性分離，切開筋膜，暴露甲狀腺上級并分離處理甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動脈和下動脈，分離并切開峽部，切除甲狀腺大部或者全部，從切口取出甲狀腺并立即送冰凍病理檢查。置引流管后關閉切口。術后8h即可下床活動，12h進流質，術后根據引流情況48～72h 可去除引流管。

1.3 觀察指標

觀察和記錄術中出血、手術時間、引流管引流量，觀察患者發聲及飲水有無嗆咳等情況以及術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件，結果以百分比對數據進行描述。

2 結 果

39例患者手術均獲成功，最短手術時間為63min，最長為112min，平均為（92.02±32.20）min。出血量為（33.05±18.33）mL。全部術后12h進冷流質，無不良反應，28例12h后下床活動，11例患者24h后下床活動，切口均Ⅰ期愈合（7.1±1.9）d拆線。術后出現聲音嘶啞2例，術后3～4個月均恢復；甲狀腺功能減低1例，治療后好轉；未出現甲狀腺危象，術后病檢未發現甲狀腺癌，無1例行甲狀腺二次手術。

3 討 論

甲狀腺功能亢進癥往往具有以下特點[2,3]：①機體的代謝率特別高，身體消瘦，生理功能過度亢奮導致恢復能力欠佳；②甲狀腺彌漫性腫大，腺泡增生明顯，出現淋巴細胞侵潤，并與周圍血管和神經組織粘連，使得手術難度加大；③甲狀腺功能亢進患者都存在程度不同的并存病，尤以內分泌、精神神經系統疾病和心血管疾病居多。復雜的多系統并發癥導致的器官功能下降，生理功能降低，是患者手術并發癥高和恢復困難的重要影響因素之一。因此注意圍手術期的處理對于患者的恢復有積極的意義。

3.1 術前處理

甲狀腺功能亢進患者術前并發癥多，手術危險性大，因此術前我們對患者進行全面細致的檢查，發現患者的并存疾病，積極治療使患者術前能夠得到盡快有效的處理，使患者的身體狀況處于最佳狀態，能夠達到耐受麻醉和手術的要求[4]。①基礎代謝率高是甲狀腺功能亢進患者的典型癥狀，我們給予患者他巴唑20mg/d口服，用以控制患者的甲狀腺功能亢進癥狀；他巴唑是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用。②碘劑能阻滯甲狀腺球蛋白水解，抑制甲狀腺素的釋放，從而使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低，腺體因此縮小變硬，固有利于手術切除甲狀腺。術前l0d開始口服Logol液（1%復方碘溶液），3次/d，首次3滴，以后每天增加1滴，至10滴/次維持，至手術前1d。③甲狀腺功能亢進患者因交感神經興奮易致心跳加快，我們在術前測患者心率，＞90次/min者加服普萘洛爾10mg，Q8h，使心率控制在80次/min左右，術前1h舌下含化普萘洛爾10mg。

3.2 手術時間的選擇[5]

術前予碘劑及其他藥物后，觀察病情，待甲狀腺功能亢進癥狀得到基本控制，表現為：患者情緒穩定、睡眠好轉、體質量增加，脈率穩定在90次/min以下，早、中、晚脈率波動不超過10次/min，T3、T4水平定在正常范圍。同時應參考全身情況，尤其是循環系統的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復正常等，常是適當手術時機的重要標志。

3.3 術中操作要點

甲狀腺術中處理至關重要，和術后并發癥的發生有關。甲狀腺手術只要術中仔細操作，掌握關鍵，可以減少術后并發癥，所以手術中應重點控制以下方面。①術中處理甲狀腺上、下動脈避免損傷喉返神經及喉上神經是手術的關鍵；甲狀腺背面，自喉返神經與甲狀腺下動脈分支交叉處至甲狀軟骨下角喉返神經入喉處的區域稱為“甲狀腺危險區”[6]，以甲狀腺下動脈為標志，沿甲狀腺下動脈進入甲狀腺下動脈（上邊）、頸動脈（側邊）、氣管解剖三角，于其結締組織內尋找喉返神經，將其暴露可避免損傷喉返神經[7]。②術中甲狀腺切除的多少與術后甲狀腺功能亢進的復發率和甲狀腺功能減低的發生密切相關。我們嚴格堅持術中殘留雙側甲狀腺各拇指大小，腺體切除過少容易引起復發，過多又易發生甲狀腺功能低下[8]。③手術中對于甲狀腺腫大較重的患者，結合術前的檢查，對于合并和懷疑氣管軟化患者行全麻插管，常規行氣管懸吊術，固定線結扎于切口周圍皮膚，可以有效的預防術后呼吸困難的發生[9]。

3.4 術后并發癥的防治

術后并發癥是手術質量的延續，是患者康復的有力保證，加強術后并發癥的預防性治療，能夠防止惡性并發癥的發生。①甲狀腺危象是甲狀腺手術后最嚴重的并發癥，是導致手術后死亡的主要因素之一，目前機制尚未明確，但常認為是手術時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結果。我們采用預防性治療，用普萘洛爾5mg，加入5%葡萄糖液100mL靜脈滴注，在我們觀察的患者中，無1例并發甲狀腺危險的患者。②手足搐搦的可能原因是，甲狀旁腺誤被一并切除，甲狀旁腺挫傷或其血液供應受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足而導致搐搦的發生。我們采用葡萄糖酸鈣和維生素D2聯合口服的辦法，以促使鈣劑在腸道吸收，提高血鈣水平，而降低神經、肌肉的應激。

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