門診結(jié)核病56例臨床分析

韓大軍

黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院（153100）

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病。我國結(jié)核病疫情較嚴(yán)重是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，肺結(jié)核患者僅次于印度，位居第2位。結(jié)核病疫情的嚴(yán)峻性直接或間接地影響人民的身體健康和國民經(jīng)濟(jì)狀況。掌握和控制結(jié)核病的疫情是關(guān)系到國計民生的大事，是制定有針對性防控措施的重要依據(jù)。近年來，由于流動人口的增加，艾滋病毒的雙重感染和耐藥菌株的不斷增多，給結(jié)核病臨床治療工作帶來了新的挑戰(zhàn)。因此，積極發(fā)現(xiàn)和研制新型抗結(jié)核藥物尤其是針對耐多藥結(jié)核病（難治性肺結(jié)核）的有效藥物是我們當(dāng)今防治結(jié)核病急需攻克的難題。筆者搜集了黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院門診結(jié)核病56例進(jìn)行分析，旨在總結(jié)誤診原因的臨床特點，提高診斷水平。

1 臨床資料

本組56例患者，男36歲，女20例，年齡10～75歲。原發(fā)性肺結(jié)核8例，占14.3%；血行播散型肺結(jié)核16例，占28.6%；浸潤型肺結(jié)核12例，占21.4%；慢性纖維空洞型肺結(jié)核16例，占28.6%；結(jié)核性胸膜炎4例，占7.1%。并發(fā)肺氣腫4例，肺源性心臟病1例。病程：≥10年者22例（39.3%），＜10年者34例（60.7%），平均病程3.5年。癥狀：首發(fā)癥狀以咳嗽多見，占82%，咳嗽、咳痰、胸痛、咯血為肺結(jié)核常見的臨床表現(xiàn)。結(jié)核病的類型：根據(jù)全國結(jié)核防治會議工作制定的分類法，血行播散型4例，浸潤型33例，慢性纖維空洞型12例，結(jié)核性胸膜炎7例。痰菌陽性檢測率：陽性者23例（3.57%）。誤診情況分析：首次誤診為氣管炎的是3例，肺部感染的是2例，肺癌1例，支氣管擴(kuò)張2例，誤診率為14.28%。

2 診 斷

臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰就診者多，易誤診為支氣管炎、肺部感染等，老年人以咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀就診者多，誤診原因主要是對老年人發(fā)生呼吸道癥狀時多考慮支氣管炎、肺部感染，忽視了X線檢查、痰菌檢查在結(jié)核病診斷上的重要意義。另一方面，醫(yī)師片面依賴某一項或幾項檢查，亦是造成誤診的主要原因之一。有文獻(xiàn)報道，老年肺結(jié)核痰結(jié)核菌陽性率在27%～48.29%，這可能與咯痰多少、留痰的方法、檢驗技術(shù)等有關(guān)，隨著年齡增長，老年人免疫功能下降，再感染機(jī)會增多，而PPD試驗陰性可達(dá)27.5%～87.1%，從上述結(jié)果提示實驗室痰菌檢查陰性者，不能否定或排除肺結(jié)核的診斷。由于老年結(jié)核病臨床表現(xiàn)特殊，癥狀不典型，為減少誤診或漏診，我們認(rèn)為凡老年性疾病，特別是胸肺疾病要高度重視結(jié)核病的診斷，要反復(fù)多次進(jìn)行痰菌檢查與病理細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)上述檢查不能證實而臨床又不能完全排除肺結(jié)核時，應(yīng)禁用激素，可正規(guī)抗感染治療兩周，癥狀緩解不明顯，X線病變不吸收，應(yīng)當(dāng)考慮肺結(jié)核的診斷，可試驗性抗結(jié)核治療，并追蹤觀察明確診斷，故對老年結(jié)核病的論斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)在病因?qū)W（細(xì)菌）檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面檢查，作出綜合判斷[1]。

3 心理指導(dǎo)

對患者及家屬加強(qiáng)心理咨詢，消除結(jié)核病為不治之癥的錯誤認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)結(jié)核病是一種“病因明確、防有措施、治有辦法”的疾病，只要按醫(yī)囑完成療程，采取綜合措施是完全可治愈的;向患者和家屬宣傳保持良好的心理狀態(tài)對疾病恢復(fù)的重要意義。居室保持整齊清潔，空氣新鮮流通，陽光充足。做好心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒和孤獨(dú)感，使患者身心處于最佳狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 休息與活動

當(dāng)疾病處于進(jìn)展期、病灶處于高度活動狀態(tài)，有嚴(yán)重的中毒癥狀或咯血時應(yīng)臥床休息。當(dāng)中毒癥狀基本消失，病灶好轉(zhuǎn)，可予以適當(dāng)活動，但應(yīng)保證有充足的休息與睡眠，做到動靜結(jié)合。病灶趨于穩(wěn)定后，經(jīng)一定時間室外活動無不良反應(yīng)者，可指導(dǎo)其進(jìn)行醫(yī)療體育活動。

5 營養(yǎng)療法

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，體內(nèi)分解代謝加速，加之抗結(jié)核藥物的毒副作用引起胃腸功能障礙、食欲不振，導(dǎo)致營養(yǎng)代謝失衡和抵抗力低下，促使疾病惡化。因此，加強(qiáng)營養(yǎng)極為重要，每日需要總熱量10.45～12.54MJ。加強(qiáng)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，因為蛋白質(zhì)除產(chǎn)生熱量外，對細(xì)胞的生長和修補(bǔ)、對以細(xì)胞免疫功能低下為主的結(jié)核患者具有特殊意義。同時要補(bǔ)充大量的維生素C、維生素B和水分[2]。

6 指導(dǎo)和監(jiān)督患者合理的化療

化學(xué)藥物治療對結(jié)核病的控制起決定作用。合理的化療使病灶細(xì)菌全部消滅，徹底治愈。對患者及家屬進(jìn)行合理化療重要性的健康教育，使其能夠按時、按療程服藥。

7 討 論

結(jié)核病是國家重點控制傳染病，鐵路為運(yùn)輸行業(yè)，人口聚集且流動頻繁，存在肺結(jié)核發(fā)病、傳染和流行的危險因素。

我們認(rèn)為，胸肺疾病要高度重視結(jié)核病的診斷，要反復(fù)多次進(jìn)行痰菌檢查與病理細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)上述檢查不能證實而臨床又不能完全排除肺結(jié)核時，應(yīng)禁用激素，可正規(guī)抗感染治療兩周，癥狀緩解不明顯，X線病變不吸收，應(yīng)當(dāng)考慮肺結(jié)核的診斷，可試驗性抗結(jié)核治療，并追蹤觀察明確診斷，故對結(jié)核病的論斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)在病因?qū)W（細(xì)菌）檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面檢查，作出綜合判斷[3]。

結(jié)核病歷史悠久，造成患者及家屬心理上的恐懼和悲觀，加之治療時間長，患者工作、學(xué)習(xí)均受到一定影響，因而情緒更加焦慮不安。由于疾病具有傳染性，必須采取一定的隔離措施，患者害怕他人嫌棄而主動遠(yuǎn)離人群，把自己孤立起來，造成心理上的壓抑和孤獨(dú)。只有通過心理和生理上的綜合治療，才能使患者戰(zhàn)勝疾病，融入社會，重返工作和學(xué)習(xí)崗位。

結(jié)核病仍然是我國的一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須充分認(rèn)識肺結(jié)核疫情報告的重要性，實行結(jié)核病患者歸口管理，規(guī)范結(jié)核病患者治療。要加強(qiáng)衛(wèi)生防疫體系建設(shè)，加大衛(wèi)生防疫經(jīng)費(fèi)、設(shè)備和人員的投入，積極采取有效的監(jiān)測和控制措施，使結(jié)核病得以控制。

[1] 黃子杰.預(yù)防醫(yī)學(xué)[M] .上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001：135.

[2] 張文康.在全國結(jié)核病防治工作電視電話會議上的講話[J] .中國防癆雜志,2001,23(2)：71.

[3] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J] .中國防癆雜志,2002,24(2)：65.