產(chǎn)后出血的原因分析及預(yù)防

2010-02-10 19:56:54馬冬艷

中國(guó)醫(yī)藥指南 2010年7期

馬冬艷

安徽省淮南市朝陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科（232000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2009年5月淮南市朝陽(yáng)醫(yī)院共發(fā)生產(chǎn)后出血病例91例，其中初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。年齡20～38歲，平均28歲。分娩方式：剖宮產(chǎn)63例，產(chǎn)道分娩28例。出血原因：子宮收縮乏力69例，胎盤(pán)因素16例，軟產(chǎn)道損傷5例，凝血功能障礙1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒娩出后24h陰道出血≥500mL，或產(chǎn)后2h出血量≥400mL。

1.3 出血量的測(cè)量

正確測(cè)量出血量為預(yù)防產(chǎn)后出血的首要條件，可用實(shí)量法、稱(chēng)重法、面積法等相結(jié)合。陰道分娩者當(dāng)胎兒娩出后即用接血器墊于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2h取出，可直接測(cè)量接血器中的血量；也可用稱(chēng)重法計(jì)算產(chǎn)后24h出血量。剖宮產(chǎn)時(shí)將羊水量排除后實(shí)測(cè)吸引瓶中的血量再估量紗布、紗墊、布單的血量，術(shù)后回病房會(huì)陰墊集血應(yīng)用稱(chēng)重法計(jì)算出血量。

1.4 計(jì)算出血量的注意事項(xiàng)

產(chǎn)后2h是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期。產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500mL，然而出血已達(dá)到500mL時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)200mL時(shí)即應(yīng)查找原因，并積極處理。產(chǎn)后出血常在短時(shí)間內(nèi)大量出血，來(lái)勢(shì)迅猛的出血固然危險(xiǎn)，但少量持續(xù)不止的流血即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大。因此產(chǎn)后24h內(nèi)要密切觀察是否有宮腔積血。

1.5 治療方法

子宮收縮乏力者行按摩子宮的同時(shí)應(yīng)用縮宮素。胎盤(pán)殘留應(yīng)予手取或大刮匙清宮，如遇部分植入性胎盤(pán)不應(yīng)盲目剝離摳取，可行局部切除或子宮切除術(shù)。前置胎盤(pán)剝離面出血，可行8字縫合。軟產(chǎn)道損傷應(yīng)立即正確縫合，出血多伴有休克者應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道、保持循環(huán)通暢、補(bǔ)充血容量。

2 結(jié) 果

子宮收縮乏力69例、胎盤(pán)因素16例、軟產(chǎn)道損傷5例、凝血功能障礙1例。發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)70例、2h后21例。

3 原因分析[1]

3.1 子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的因素，可分為：①全身因素。產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、對(duì)分娩恐懼、體質(zhì)虛弱或合并慢性全身疾病如妊娠合并肝炎、心臟病以及血液系統(tǒng)疾病等。②產(chǎn)科因素。產(chǎn)程延長(zhǎng)使產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多、前置胎盤(pán)、子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，血竇不宜閉合、胎盤(pán)早剝、胎膜壞死、子宮肌層壞死、妊娠期高血壓疾病、低蛋白血癥、貧血、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響子宮收縮功能。③子宮因素。子宮肌纖維過(guò)度伸展，如多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒。子宮肌壁損傷如剖宮產(chǎn)肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過(guò)多、急產(chǎn)等。子宮病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性、子宮體手術(shù)瘢痕等。④藥物因素。臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。

3.2 胎盤(pán)因素

胎盤(pán)剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。①膀胱充盈使已剝離的胎盤(pán)滯留宮腔。②胎盤(pán)嵌頓：子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤(pán)嵌頓于宮腔。③胎盤(pán)剝離不全：第三產(chǎn)程過(guò)早牽拉臍帶或按壓子宮影響正常剝離，血竇開(kāi)放而出血。④多次人工流產(chǎn)，宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，易發(fā)生胎盤(pán)粘連或植入。完全性胎盤(pán)粘連或植入可因胎盤(pán)無(wú)剝離而出血，若部分剝離導(dǎo)致子宮收縮不良已剝離血竇開(kāi)放可發(fā)生致命性出血。

3.3 軟產(chǎn)道損傷

宮口未開(kāi)全，如過(guò)早使用腹壓、宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，引起產(chǎn)程縮短或急產(chǎn)，致軟產(chǎn)道來(lái)不及擴(kuò)張或擴(kuò)張不充分，胎兒先露接產(chǎn)者來(lái)不及保護(hù)會(huì)陰致軟產(chǎn)道損傷，胎兒過(guò)大或先露異常，手術(shù)助產(chǎn)使產(chǎn)道宮頸部承受壓力多大。軟產(chǎn)道畸形或異常，因舊瘢痕、發(fā)育不良致軟產(chǎn)道伸展性差以及子宮動(dòng)靜脈畸形、靜脈曲張、陰道縱膈等。未作適當(dāng)會(huì)陰切開(kāi)或切口過(guò)小或會(huì)陰切口位置不正確、會(huì)陰水腫。接產(chǎn)者操作不當(dāng)宮口未開(kāi)全即行產(chǎn)鉗或臀位牽引分娩，放置產(chǎn)鉗或抬頭吸引器時(shí)將部分宮頸或陰道壁夾在其中，均可導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷。

3.4 凝血功能障礙

血液病、重癥肝炎、重度子癇前期重型胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等，均可導(dǎo)致凝血功能不全引起彌漫性血管內(nèi)凝血。凝血功能障礙所致產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。

4 預(yù)防措施

通過(guò)加強(qiáng)產(chǎn)前保健，高危篩查，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，早期發(fā)現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥，尤其是重度妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、肝病、血液病等，應(yīng)提前住院待產(chǎn)制定合理的分娩計(jì)劃。加強(qiáng)婚前宣教，做好避孕指導(dǎo)，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，做好計(jì)劃生育宣教工作，使孕產(chǎn)婦重視孕前期及孕期保健，減少計(jì)劃外受孕和人工流產(chǎn)次數(shù)，從根本上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，正確處理3個(gè)產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，避免過(guò)度保護(hù)會(huì)陰。第一產(chǎn)程應(yīng)注意水分營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過(guò)度疲勞，合理使用鎮(zhèn)靜劑。注意孕婦心理調(diào)節(jié)，消除孕婦臨產(chǎn)前的情緒障礙。第二產(chǎn)程應(yīng)注意指導(dǎo)產(chǎn)婦正確應(yīng)用腹壓，有產(chǎn)后出血高危因素者應(yīng)提高警惕，掌握會(huì)陰側(cè)切的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，提高接產(chǎn)技術(shù)，熟悉分娩機(jī)制，正確保護(hù)會(huì)陰，正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎兒順利娩出，胎肩娩出后子宮肌內(nèi)注射射縮宮素20單位，5%的葡萄糖液500mL加縮宮素20單位靜脈滴注，米索前列醇400μg口服，以增強(qiáng)子宮收縮，減少子宮出血。第三產(chǎn)程如無(wú)出血可等待20min，待胎盤(pán)有自然剝離征象后可輕壓子宮下段及輕牽引臍帶幫助胎盤(pán)娩出。如有出血，隨時(shí)徒手剝離胎盤(pán)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)，重視子宮切口位置的選擇，嚴(yán)禁暴力娩出胎頭。剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡量避免手取胎盤(pán)，等待自然宮縮，促使胎盤(pán)剝離。如超過(guò)5min仍未剝離，再行手取。胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)是否完整，及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷及產(chǎn)道血腫，并正確及時(shí)處理。分娩后應(yīng)產(chǎn)房觀察2h，觀察血壓、脈搏、陰道出血量和宮縮情況，鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水、進(jìn)食及排尿，新生兒早開(kāi)奶、早吸吮，促進(jìn)子宮收縮。

5 討論

嚴(yán)重產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克是引起死亡的主要原因，易合并產(chǎn)褥感染、急性腎功能衰竭、輸血引起的肝炎、垂體前葉功能減退。近年來(lái)還有關(guān)于產(chǎn)后出血產(chǎn)婦發(fā)生丘腦功能低下和糖尿病的報(bào)道，故積極預(yù)防產(chǎn)后出血有著重要意義。