新形勢下醫療保險工作的思考

孟憲芹 畢若孟 陳鋒 崔琳 馬維躍

(青島大學醫學院附屬醫院 山東青島 266100)

新形勢下醫療保險工作的思考

孟憲芹 畢若孟 陳鋒 崔琳 馬維躍

(青島大學醫學院附屬醫院 山東青島 266100)

在基本醫療保險制度建立過程中,醫院面臨如何在新形勢下有效的解決醫保工作中的新問題。本文圍繞把握改革脈搏,明確自身定位,強化醫保管理 規范工作程序,做好政策宣傳 增強醫保透明等方面,進行了探討。

醫療保險 管理 費用控制

社會醫療保險作為一種政府以強有力政策措施保障公民享受基本醫療服務的社會保障制度,是社會保障體系的重要組成部分,是社會主義市場經濟體制的一項基礎性建設。隨著新型農村合作醫療保險制度的實施和城鎮居民基本醫療保險制度的全面推進,醫療機構越來越感覺到醫療保險制度改革產生的廣泛而深遠的影響。在基本醫療保險制度建立過程中,各級醫療衛生機構將面臨功能定位的重新調整,分工將更加明確,現有的醫療體系格局的改變會給醫療機構帶來深遠的影響,挑戰與機遇并存。如何在新形勢下有效的解決新問題,將社會醫保這一關系到國計民生的大事做好,值得我們每一位醫保工作者認真思考。

1 把握改革脈搏,明確自身定位

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康,關系千家萬戶的幸福,是重大民生問題。深化醫藥衛生體制改革,加快醫藥衛生事業發展,適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求,不斷提高人民群眾健康素質,是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求,是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措,是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。

黨中央、國務院歷來高度重視醫藥衛生事業的發展和改革。改革開放以來,我國醫藥衛生事業取得了顯著成就,覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系基本形成,疾病防治能力不斷增強,醫療保障覆蓋人口逐步擴大,衛生技術水平迅速提高,人民群眾健康水平明顯改善,居民主要健康指標處于發展中國家前列。醫藥衛生體制改革在實踐中不斷探索和深化,尤其是抗擊“非典”取得重大勝利以來,國家采取了一系列重大措施,不斷加大政府衛生投入,公共衛生、農村醫療衛生和城市社區衛生加快發展,為新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險取得突破性進展打下了良好基礎。

黨的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》指出:“馬克思主義指導思想,中國特色社會主義共同理想,以愛國主義為核心的民族精神和以改革創新為核心的時代精神,社會主義榮辱觀,構成社會主義核心價值體系的基本內容。”在社會主義核心價值觀的指引下,在社會醫療保險工作中我們應牢固樹立“全心全意為病人服務”的基本思想觀點,將廣大患者的根本利益作為工作出發點;同時借助醫療改革這一歷史契機,從過去片面追求經濟利向為廣大參保人員做好醫療服務轉變,自覺成為促進國家社會和諧穩定、人民生活安康幸福的重要力量。

2 強化醫保管理 規范工作程序

醫保事業的可持續發展離不開管理,而管理的目的在于更好的為病人服務;反過來,良好的服務需要一套行之有效的工作程序,而這又恰恰離不開嚴格的醫保工作管理。廣大醫保工作者要正確處理醫-保-患三者關系,認真研究解決自身工作中存在的不足,盡量做到既減少基本醫療保險基金浪費,又節約醫療成本,建立監督機制,不斷改進醫療機構對參保人員的服務水平。

2.1 定期組織實施醫保培訓

要做好醫院的醫保管理工作,就必須熟悉醫保政策,適時調整完善管理辦法。醫療機構應清醒地認識到醫保制度改革的社會和時代背景,認真學習和領會醫保制度改革的各項措施,積極主動調整傳統的醫療模式,對醫護人員進行定期或不定期醫保政策培訓,充分理解和準確掌握醫保政策,提高醫務人員執行醫保政策的水平,既維護參保患者的切身利益,又杜絕醫療保險基金的浪費,節約醫療資源和醫療成本,達到多贏的效果。

2.2 及時監測調控,合理控制醫療費用

無論醫保經辦機構采取定額結算還是單病種結算的結算方式,以及采取何種監控手段來監督檢查定點醫療機構,參保患者住院總費用、藥品費用占住院總費用比例、次均費用、床日費等都是監控的重點。合理檢查、合理用藥、合理收費,對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題,責令有關科室及責任人立即改正,避免過度需求和誘導需求。即使發現問題,解決問題,使有限的社會醫療保險資金發揮最大的效用。

2.3 堅持自查自控,規范醫療行為

依據醫療保險有關規定,自覺規范醫療行為,包括:合理檢查、合理用藥、合理收費及合理治療等,堅決杜絕濫檢查、超范圍用藥、無指征用藥、濫用抗生素、濫用新特藥品、重復用藥、濫用高新治療技術等以及亂收費,包括超標準收費、重復收費等。

3 做好政策宣傳,增強醫保透明

(1)圍繞中心、突出重點,積極開展形式多樣的醫保政策宣傳。緊緊抓住社會關注和參保人關心的醫保改革問題,圍繞醫保政策的幫扶作用和引導作用開展宣傳,增強宣傳工作的實效性。區別企業、個體、個人等不同的宣傳對象,采取分行業、分類別、分層次等方式進行政策宣傳,便于參保人理解和掌握。強化宣傳工作的針對性。

（2）加強全系統醫療保險改革宣傳工作的有效管理,全面提升管理水平,充分發揮全系統醫療保險改革宣傳的整體效能。盡可能統一管理,爭取做到做到宣傳組織統一、宣傳計劃統一、宣傳載體統一,確保宣傳工作順利實施。

(3)加強與各新聞媒體的溝通合作,確保宣傳渠道暢通,全面、及時、準確地做好新聞報道工作。同時進一步加大深度報道的力度。深度報道對全面、深入、廣泛地宣傳醫保改革工作成果,展現社會醫療保險形象有著重要的作用。

醫改的目的是改革舊有的不合理醫療體制,建立合理的醫療保障體制。進一步理順醫藥體制,有效利用衛生資源,減少醫療費用的開支。而目前醫保工作由于存在推廣時間短、政策不夠完善、體制不夠健全等方面的問題,造成當前的醫、保、患三者之間仍存在一定的矛盾,并在一個較長時期內困擾醫保制度的正常實施。也正因為如此,我們更要充分認識落實完善社會醫療保險制度的重要性、必要性和緊迫性,隨著醫療保險制度改革的不斷深入,醫療機構除了保證醫療技術、醫療質量和醫療安全外,還要充分考慮醫療保險政策因素和參保患者的醫療需求,從而使醫、保、患三方共贏,推進基本醫療保險制度改革健康、和諧發展。

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1674-0742(2010)08(c)-0188-02

2010-06-10