復雜性肛瘺的治療體會

馬英

(甘肅省中醫院 甘肅蘭州 730050)

復雜性肛瘺由于管道多,彎曲復雜,常伴有支管死腔,治療上難度大,復發率高,術后造成肛門畸形移位,漏氣漏液,甚至肛門失禁等后遺癥及并發癥,是肛腸科一大難治之癥。為解決上述問題我科自1998年至2008年采用低位切開,高位掛線,分段對口引流,結扎內口粘膜的方法治療480例復雜性肛瘺患者。術后隨訪456例,無一例復發。治療效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性348例,女性132例;年齡17～70歲,平均43.7歲;病程5個月～10年,平均2.58年。其中全馬蹄性158例,半馬蹄性322例;外口最多8個,外口距肛門最遠27cm,18例通過臀大肌深層。

1.2 治療方法

術前1d給予清潔灌腸。腰俞或鞍麻后,取側臥位,常規消毒,鋪巾,碘伏棉球消毒肛管及直腸,指擴肛。肛管內插入無菌紗布條,由外口緩緩注入亞甲藍稀釋液,抽出肛內紗條其著色處就是內口的位置;若未見著色,再用探針,斜面或分葉鏡尋找發紅的肛竇以確定內口。由于復雜性肛瘺的管道彎曲,探針不能自內口引出,因此要觸摸條索,分辨清楚管道的走向,有無支管,確定外口的多少以及各個外口之間是否貫通。明確主管道后,在其距肛緣最近處作一小切口,探針由此伸入尋找內口。

1.2.1 內口的處理 尋找到內口后,明確內口位置的高低,若內口位于直腸環下,而且貫穿的肌肉不多,則一次性切開管道及內口,并且向上延伸打開粘膜1cm,10號絲線結扎兩側粘膜;若內口位于直腸環上,切開主管道至外括約肌深部及恥骨肌外側時采用掛線治療,擴大內口,并且向上延伸打開粘膜1cm結扎兩側粘膜。

1.2.2 主管道的處理 一般的應直接切開皮膚,皮下組織及管道壁。對于管道彎曲且較長的采用對口引流,搔刮管道內的壞死組織并用雙氧水沖洗,掛線曠置引流,加壓愈合。

1.2.3 死腔的處理 打開管道及內口后,應注意查看有無死腔的存在。若有應用刮匙掻刮死腔,徹底清除死腔內的壞死組織,并用雙氧水沖洗。

1.2.4 支管的處理 在處理好主管道后要順次仔細探查支管道,對于較少的應全部切開;較多的要擴大外口呈放射狀,掻刮清除壞死組織后放入引流紗條;或掛線曠置引流。

1.2.5 掛線的方法 用銀質探針探尋內口,同時用食指伸入肛內指診相對尋找,找到內口后,讓病人收縮肛門判斷探針是否穿越肛門直腸環,如果探針在環外就要用探針引出橡皮筋,做橡皮筋的收緊結扎,在術后第7～10天2次收緊結扎,用引流條引流。

1.3 術后處理

術后給予全身及局部抗炎治療5d后,局部給予生肌斂口換藥。

2 結果

本組480例病人中,住院時間12～15d,平均14.6d;治愈474例,治愈率99%,其中6例復發,復發率1%。復發原因是直腸環下后方有一死腔處理不徹底,死腔生長緩慢,外口生長過快,造成假愈合所致。再次手術后治愈率為100%。隨診2年未見復發,其中6例失訪。

3 討論

現國內肛瘺的治療方法很多,但都遵循治療肛瘺的4個原則:(1)準確探查尋找和妥善處理內口,并把感染的肛竇、肛門腺及其導管切除干凈,即原發病灶要徹底清除;(2)準確處理主管道與支管道 ,管道死腔應徹底清洗,充分引流;(3)保留肛管直腸環:肛瘺手術時,應明確診斷,查明內口及瘺管走向,保留肛管直腸環,以維持正常的肛門括約功能。合理處理好括約肌性肛瘺,最大限度地妥善保護好括約肌功能,防止肛門畸形移位;(4)保持通暢引流,外口擴創宜大,內口病灶清除徹底,正確換藥,防止假性橋性愈合。因此我科采用低位切開,高位掛線,分段對口引流,結扎內口粘膜的治療方法治療肛瘺取得滿意療效。

復雜性肛瘺治療的關鍵是尋找和清除內口。我們在術前詳細詢問病史,注意局部疼痛的部位及疼痛的先后順序,檢查條索的深淺走向大小及有無壓痛;術中再配合探針,美藍著色。在復雜性肛瘺的治療中肛門括約肌功能的保存是術后存在肛門失禁的關鍵。掛線療法以線代刀,通過橡皮筋的慢性切割作用使括約肌逐漸被切斷,使得肌肉斷端與周圍組織發生炎性粘連,避免了肛門括約肌功能的完全喪失。打開內口上緣向上的粘膜1cm,結扎內口粘膜不但可以幫助止血,還可以清除殘余肛門導管,減少復發。分段對口引流是為了減少不必要的損傷,減少肛門畸形移位。所以我們認為低位切開,高位掛線,分段對口引流,結扎內口粘膜的治療方法符合治療肛瘺的4個原則,而且治愈率高。