肩胛帶惡性骨腫瘤切除術后肩關節功能的重建

游木榮,荊玨華,于秀淳,劉曉平,田大勝,錢軍

肩胛帶包括肩胛骨、肱骨上端、鎖骨外1/3及其附著的肌肉、神經、血管等軟組織。該部位的腫瘤與血管神經束毗鄰,切除后可致骨與軟組織的缺損,重建困難,因此肩胛帶腫瘤保肢被認為是風險極高的手術[1]。傳統的肩關節離斷及肩胛帶1/4截肢可導致患者上肢功能喪失及嚴重的心理和美容問題。近年來,隨著對腫瘤生物學深入了解、新輔助化療的應用以及骨缺損重建材料學發展,保肢手術逐漸成為主流治療方案[2-3]。

1資料與方法

1.1 病例資料 1996年～2008年肩胛帶惡性骨腫瘤患者28例,男性19例,女性 9例,年齡12～73歲,平均35.6歲。所有病例診斷均經術后組織病理學證實。腫瘤部位:肱骨近端22例,肩胛骨6例。腫瘤性質:骨肉瘤10例,軟骨肉瘤9例,尤文肉瘤2例,惡性纖維組織細胞瘤1例,惡性骨巨細胞瘤3例,轉移癌3例(肺癌1例,乳腺癌1例,腎癌1例)。所有患者均行保肢手術,手術方式:肩胛骨部分切除術2例,全肩胛骨切除、肱骨頭吊懸術4例,瘤段切除滅活再植術3例,瘤段切除同側鎖骨移植術6例,瘤段切除人工關節置換術8例,異體半關節移植5例。

1.2 治療方法 22例行肱骨近端瘤段切除,采用肩前部切口常規顯露,按無瘤操作原則,在距腫瘤包膜外1～2 cm處切斷岡上肌、岡下肌、胸大肌、大圓肌、小圓肌以及肩胛下肌在肱骨上的止點,縫扎標記肌肉近端,根據術前MRI示腫瘤侵襲范圍,一般距病變3～5 cm處截除肱骨。切除方式均為MalawerⅠ型整塊切除(肱骨近端關節內切除)。腫瘤切除長度6～12 cm。21例患者腫瘤切除后截骨斷面無腫瘤細胞,1例骨巨細胞瘤術中見截除髓腔處有腫瘤組織,予以延長截除,該例患者術后無復發。22例患者中,采用瘤殼內髓內針加骨水泥滅活再植術3例;瘤段切除同種異體半關節移植5例,異體骨與肱骨連接部使用鋼板固定;瘤段切除人工肱骨近端假體置換術8例,其中5例采用單純腫瘤型肱骨近端假體置換,3例患者采用同種異體骨和人工假體復合移植,均使用長柄假體,假體柄用骨水泥固定;瘤段切除同側鎖骨翻轉移植術6例。在行同側鎖骨移植時,一般在將瘤段切除后,在胸鎖關節至肩鎖關節處作一斜行切口,顯露鎖骨,做骨膜下剝離,自胸鎖關節處切開關節囊,游離鎖骨內側頭,然后提起鎖骨,分離至肩鎖關節處,保留肩鎖關節囊的完整性,將鎖骨翻轉置于喙突外側,喙鎖韌帶與鎖骨肩峰側軟組織縫合,鎖骨內側頭與肱骨截骨處用4孔鋼板固定。

2例肩胛骨下角處的惡性骨腫瘤行肩胛部分骨切除術,術后無復發。4例肩胛骨體部和喙突處的惡性骨腫瘤,行全肩胛骨切除、肱骨頭懸吊術。手術采用肩部前后聯合切口,按無瘤操作原則,常規顯露并切除肩胛骨,然后將肱骨頭懸吊至鎖骨外側端,可取闊筋膜予以加強。

軟組織重建:在瘤體切除過程中,軟組織一般采用邊緣性切除,并將肩胛下肌、岡上下肌、大圓肌、小圓肌進行標記。用不可吸收線將肩袖縫合于異體骨或翻轉的自體鎖骨的腱性組織,或假體肱骨頭頸部特別設計的側孔內;后將三角肌止點縫合于相應的骨質處或假體三角肌孔環內。

行滅活再植術、肩胛骨全部或部分切除術、人工關節置換術及異體半關節移植術者,術后應用上肢支具固定患肢,4～5周進行功能鍛煉。行鎖骨移植者應用肩部固定帶固定8～10周,拆除外固定后應注意保護患肢,以防骨折。

2 結果

2.1 腫瘤學結果 28例患者中,3例失訪,25例隨訪時間9～96個月,平均58個月。10例骨肉瘤患者中,4例因肺轉移分別于術后8～43個月,平均25個月后死亡,其中2例系肱骨上端骨肉瘤行滅活再植術后0.5年復發,1年內肺轉移死亡;1例失訪,余5例無瘤生存33～86個月至今,平均49個月。9例軟骨肉瘤患者中,5例存活至今,生存時間為35～74個月,平均49個月,其中1例局部復發后行切除術后3年再次復發,最終行肩胛帶截肢術,無瘤生存6年至今;3例因肺轉移分別于術后 7個月、12個月、23個月死亡,其中2例術后1年復發;1例失訪。2例尤文氏肉瘤中,1例術后8個月局部復發,并于術后18個月死亡,1例無瘤生存4年至今。1例惡性纖維組織細胞瘤因肺轉移于術后18個月死亡。3例惡性骨巨細胞瘤均無瘤存活至今,生存時間為48～90個月,平均77個月。3例轉移癌中,1例失訪,2例分別于術后7個月、18個月因全身多處轉移死亡。

2.2 功能結果 所有患者肘、腕關節及手的功能得以保留,大多數患者疼痛緩解。根據Enneking肢體功能評價標準[4],25例獲隨訪的患者中,3例瘤段切除滅活再植術患者平均得分23分,4例瘤段切除同種異體半關節移植患者平均得分24分,5例同側鎖骨移植術患者平均得分24分,7例人工關節置換術患者平均得分26分。所獲隨訪的肱骨近端腫瘤患者中,4種重建方法的功能評價得分經單因素方差分析無顯著性差異(F=2.532,P=0.187)。16例軟組織切除較少,肩袖及肩外展機制修復較好,按Enneking功能評價標準,平均得分24.5分;3例軟組織切除較多,肩袖及肩外展機制修復較差的患者,平均得分20分,兩者間有非常高度顯著性差異(t=4.67,P＜0.001)。2例肩胛部分骨切除術患者平均得分28.5分,4例全肩胛骨切除、肱骨頭懸吊術患者平均得分25分。

3 討論

肩胛帶部是惡性骨腫瘤的好發部位,兒童和青少年多為骨肉瘤和尤文肉瘤,成人多為軟骨肉瘤。由于腫瘤切除后導致肩胛帶周圍肌肉軟組織及大塊的骨缺損,保肢具有較大的挑戰性。目前90%～95%的上肢腫瘤可進行保肢手術[5]。

3.1 肩胛帶的腫瘤分區與切除 1928年,Linberg首次報道采用 Tikhoff-Linberg術式行肩胛帶部惡性腫瘤的保肢治療,患者的手和前臂得以保留,后來此術式不斷得到改進[6]。1991年,Malawer等將肩胛帶部肩胛骨和肱骨近端分成5個區,以確定腫瘤侵犯骨組織的范圍并制定相應的切除方案。S1區包括肩胛體和肩胛岡;S2區包括肩胛盂、肩峰和喙突;S3區為肱骨近端骨骺部;S4區為肱骨近端干骺端;S5區為肱骨近端骨干部分[7]。本文28例肩胛帶部惡性腫瘤,侵及S1區2例,S1與S2區4例,S3與 S4區18例,侵肱骨近端及S3、S4與S5區 4例。Malawer等[8]還提出肩胛帶切除的手術分型,目的是重建一個穩定、具有良好軟組織覆蓋和運動功能的肩關節。共分成6種手術類型:Ⅰ型:經肩關節的肱骨近端切除術;Ⅱ型:肩胛骨部分切除術;Ⅲ型:經肩關節肩胛骨全切除術;Ⅳ型:經關節外肩胛骨全切除和肱骨頭切除術;Ⅴ型:關節外的肱骨與關節盂切除;Ⅵ型:關節外的肱骨與肩胛骨全切除。除Ⅳ～Ⅵ型肩胛帶切除后肩部畸形較重外,Ⅰ～Ⅲ型肩部畸形較輕,且保留部分肩部功能。每一型根據外展裝置(三角肌和肩袖)的狀況進一步分為兩型:A型:外展肌完好;B型:外展肌部分或完全切除。通常A型是筋膜室內切除術,B型是筋膜室外切除術。

按照以上手術分類方法,本組22例肱骨近端腫瘤病例中,我們根據術前MRI示腫瘤侵襲范圍,一般距病變3～5 cm處截除肱骨;軟組織采用病灶周圍水腫反應區外1 cm邊緣性切除。所有患者手術均為MalawerⅠ型切除,其中ⅠA型手術19例,ⅠB型手術3例;3例ⅠB型手術患者Enneking功能評價僅20分,其功能遠不如ⅠA型手術患者;因此肱骨近端腫瘤手術應在安全切除腫瘤的同時,盡可能保留較多的軟組織,并注重肩袖及肩外展肌的修復重建。6例肩胛骨腫瘤中,MalawerⅡ型切除2例,MalawerⅢ型4例。

3.2重建方法的選擇 肩胛帶惡性腫瘤的保肢性切除后,骨與軟組織的缺損重建方法較多,應根據病變的不同部位采用不同的手術方法。肩胛骨下角的惡性骨腫瘤,若病變較局限,且在肩胛岡以下時,可行肩胛骨的部分切除術,不破壞肩關節的結構,不需修復骨缺損;對于肩胛骨體部及喙突處的腫瘤,一般均須將整個肩胛骨切除,所以肩關節的修復與重建對于恢復肩部功能的至關重要。我們對肩胛骨體部和喙突處惡性腫瘤患者在行全肩胛骨切除術的同時,將肱骨頭懸吊至鎖骨外側端,基本上保持了肩部的外形,同時也保留了肩關節的部分功能。術中若腫瘤組織侵襲范圍局限,肱二頭肌長頭肌腱可保存時,重建可選用該肌腱,但要注意周圍軟組織的修復;若術中已將肌腱切除,可切取闊筋膜,編織后吊懸肱骨頭。本組6例肩胛骨腫瘤患者均獲得隨訪,2例肩胛部分骨切除術患者平均得分28.5分,4例全肩胛骨切除、肱骨頭懸吊術患者平均得分25分,功能尚可。因此,我們認為肱骨頭懸吊術是一種較理想的肩胛骨惡性骨腫瘤保肢手術。

肱骨近端惡性腫瘤切除后骨缺損的重建方法有:瘤段切除滅活再植、同種異體骨關節移植、人工肱骨近端假體置換術、異體骨段復合人工假體、同種異體骨關節移植術等[9-12]。本組22例肱骨近端腫瘤患者,瘤段切除滅活再植術3例,瘤段切除同側鎖骨移植術6例,瘤段切除人工關節置換術8例,異體半關節移植5例。由于手術方法多,很難評價哪種方法為最佳選擇。但是在實踐中我們認為,對骨骺已閉合的成年患者,宜選用人工肱骨近端假體置換術,術中重建旋轉袖時將肌腱斷端與假體的特制環進行縫合,并將三角肌止點縫合在相應的骨質處或假體三角肌孔環內,以穩定肩關節。本組獲隨訪的7例人工假體置換患者,術后短期效果優良,肩關節功能得以即刻恢復,功能評價平均得分26分,但1例即發生肩關節半脫位。

6例同側鎖骨翻轉移植重建肱骨近端患者中,5例獲隨訪,骨連接處均獲得愈合,并顯示鎖骨增粗,1例發生移植鎖骨骨折,功能評價平均得分23分,與瘤段切除滅活再植組、同種異體骨關節移植組,人工肱骨近端假體置換組相比,無顯著性差異。對骨骺未閉合的未成年患者或無法采用其他方法修復肱骨近端骨缺損時,這是一種較好的方法;本手術亦可作為一種過渡性手術,病變如有復發,還可有翻修余地。但是由于移植鎖骨細小,翻轉鎖骨骨折是該手術常見的并發癥[12-13],在翻轉鎖骨與肱骨殘端植骨和延長外固定時間,可促進骨折愈合及預防骨折的發生。盡管鎖骨切除后會造成肩部外形受損,但鎖骨經骨膜剝離移位后可留一下鎖骨骨膜管,數月后可再生出纖細的鎖骨;再生鎖骨將有助于恢復原肩部的外觀,重新成為頸部肌肉的附麗處[14]。對于肱骨近端惡性腫瘤的青少年患者是一種值得推薦的手術方法。

3.3 工作生活評價 所有患者肘、腕關節及手的功能得以保留,大多數患者疼痛緩解,患者情感接受較高。2例肩胛骨腫瘤部分切除患者功能基本正常,恢復了以前的工作;4例全肩胛骨切除、肱骨頭吊懸術患者,除肩關節除外展受限外,其他功能基本正常;3例獲隨訪肱骨近端腫瘤軟組織切除較多,肩袖及肩外展機制修復較差,肩關節功能較差,僅能滿足日常的飲食及穿衣功能;16例獲隨訪的肱骨近端腫瘤,軟組織切除較少,肩袖及肩外展機制修復較好,功能恢復較為滿意,肩關節具有一定的外展功能,但均不能過肩,工作能力得以部分恢復。

肩胛帶腫瘤切除后保肢手術方法眾多,但具體選擇何種治療方法,應根據腫瘤的部位、患者的年齡、術后功能期望值、骨缺損的程度、肩袖完整性等來決定,大部分患者可取得良好效果。

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