老年冠心病的康復(fù)運動治療

曹晶晶,尹秋生

冠心病是老年人的常見病和多發(fā)病,除臨床常規(guī)治療外,目前認(rèn)為康復(fù)運動是老年冠心病治療中的一個重要的組成部分。但因老年人往往并發(fā)癥多,病情復(fù)雜,很多老年人難以接受康復(fù)運動治療;加之許多醫(yī)務(wù)人員對心血管康復(fù)運動治療認(rèn)識不足,使老年冠心病康復(fù)運動治療的開展有一定的困難,造成老年冠心病康復(fù)運動治療率低,影響了老年冠心病患者的預(yù)后和恢復(fù)。

1 心臟康復(fù)運動的機理

1912 年,Herrick因擔(dān)心急性心肌梗死患者體力活動造成室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂等并發(fā)癥而要求患者臥床休息2個月。20世紀(jì)30年代,Mallory等病理學(xué)研究認(rèn)為,心肌梗死壞死組織形成穩(wěn)定的纖維化瘢痕需要6周時間,為防止嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),提出了急性心梗后要嚴(yán)格臥床6～8周。20世紀(jì)40年代末,Levine和Lown證實坐位時由于下肢下垂回心血量減少,心臟負(fù)荷減輕,打破了心肌梗死絕對臥床的規(guī)定。Cowan等研究表明,運動可使冠狀動脈血流量增加,降低冠狀血管阻力,可以通過血紅素加氧酶、一氧化氮等,增加血管平滑肌抗氧化能力,抑制血管平滑細(xì)胞增殖,舒張血管,維持血流,減少血小板聚集,使血管收縮因子和舒張因子達到新的平衡[1]。有學(xué)者采用組織學(xué)方法和血管造影技術(shù),在研究了運動引起大鼠、猴和人類冠狀動脈結(jié)構(gòu)和功能變化后發(fā)現(xiàn),冠狀動脈結(jié)構(gòu)變化表現(xiàn)在近端冠狀動脈增粗、冠狀動脈橫切面積加大。有創(chuàng)研究發(fā)現(xiàn),康復(fù)運動后冠狀動脈側(cè)支循環(huán)血流明顯增加,血管狹窄后再進行運動,其冠狀動脈側(cè)支血管生長最明顯[2]。由于經(jīng)皮冠狀動脈干預(yù)(PCI)術(shù)后再狹窄的機理之一是中層細(xì)胞增生,向內(nèi)膜遷移,有人在康復(fù)運動對冠心病PCI后再狹窄影響的研究發(fā)現(xiàn),運動可能參與了抑制血管內(nèi)膜增生[3]。有研究認(rèn)為,運動使一氧化氮合成酶(NOS)活性增加,使血管平滑肌細(xì)胞抑制因子一氧化氮的合成增加。一氧化氮具有舒張血管、抑制血管平滑肌增生和血小板黏附功能,對預(yù)防PCI術(shù)后血管細(xì)胞增生起重要作用[4]。一些研究認(rèn)為,PCI患者經(jīng)心臟康復(fù),較對照組可顯著增加運動儲量,降低血脂水平,改善心功能,顯著減少再狹窄,減少并發(fā)癥[5];接受心臟康復(fù)的PCI患者再狹窄率明顯減少[6]。

2 老年冠心病的特點

老年冠心病發(fā)病率高。由于老年人對疼痛的敏感性降低,自我感覺不敏銳,心絞痛發(fā)作時癥狀常不典型,心肌梗死也常表現(xiàn)為無痛性。老年人的冠狀動脈常呈多支病變,病變復(fù)雜,多為彌漫、鈣化、迂曲病變,慢性閉塞性病變多。又常常并發(fā)糖尿病、高血壓病、腦血管病、骨關(guān)節(jié)退行性病等多種疾病,使病情十分復(fù)雜,一旦發(fā)生心肌梗死或行直接PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG),往往病程長,臥床時間長,恢復(fù)慢;同時由于身體條件差,各臟器功能不同程度的減退,使得許多老年冠心病患者不愿意活動,導(dǎo)致心臟適應(yīng)能力下降,肌力減退,身體平衡功能差,甚至喪失體力活動能力。

3 老年冠心病康復(fù)運動的特點

老年心血管疾病患者和有高危因素者養(yǎng)成日常大肌群節(jié)律性運動鍛煉的習(xí)慣,可以提高運動耐力和肌力,增強心血管適應(yīng)能力,減輕癥狀,并有可能預(yù)防冠心病的發(fā)生和發(fā)展[7]。老年人常伴有退行性骨關(guān)節(jié)病,因此老年人冠心病患者進行康復(fù)時一定要從能夠承受的最低負(fù)荷量開始,逐漸增加體力活動的運動量,以保證安全的康復(fù)運動治療。運動處方包括熱身期、鍛煉期和恢復(fù)期及運動的類型、強度、持續(xù)時間等[8]。

3.1 熱身期 由于老年人對運動反應(yīng)的生理性應(yīng)答明顯變慢,熱身期應(yīng)在10～15 min,做好充分的準(zhǔn)備活動。活動方式包括柔韌體操、關(guān)節(jié)活動和低強度有氧運動,使骨骼肌和心血管系統(tǒng)為即將開始的運動做好準(zhǔn)備。

3.2 運動類型及運動強度 不同運動類型有其特殊的物質(zhì)代謝、生理調(diào)節(jié)和訓(xùn)練效果,如等長運動訓(xùn)練增加力量,有氧運動訓(xùn)練增加運動耐力的多個肌肉群的運動[9]。老年冠心病患者運動時應(yīng)避免劇烈的運動方式,一般來講,可以采用中等強度的有氧運動,即40%～60%最大攝氧量[10]。老年冠心病患者開始運動時最好從低強度開始(2～3 M ETs,1 M ET=3.5 ml O2/kg·min),包括步行及太極拳;其中步行是心臟康復(fù)運動中最簡單、應(yīng)用最廣泛的運動類型,如運動中沒有心絞痛或心律失常等不適,再逐漸加量;重癥或高齡老年可采用臥位踏車功率計,臥位踏車還可減少體位性低血壓及其他意外[11]。近幾年在各地逐漸興起的“廣場健身運動”在歡快的音樂節(jié)奏聲中,身體有節(jié)奏的舞動,是適合老年冠心病患者的一種安全可行的有氧運動方式[12]。有學(xué)者對中老年冠心病患者從事太極拳活動的患者進行觀察,4周后心理調(diào)節(jié)能力和情緒反應(yīng)均有改善,患者的反應(yīng)靈敏度和平衡能力均有明顯增強[13]。近年來已經(jīng)明確了低強度的運動處方在心臟康復(fù)的效果不亞于中等強度的運動,而且安全性要大得多,所以老年冠心病患者應(yīng)限制在低強度運動水平[9]。運動持續(xù)時間以每次20～40 min,每周 4～5次為宜,當(dāng)然要根據(jù)個體不同的身體狀況掌握。

3.3 恢復(fù)期 運動之后要進行恢復(fù)期的放松運動,其目的是防止突然停止運動,血液儲留于下肢,引起體位性低血壓。可以采取與熱身期相同的柔韌體操和關(guān)節(jié)活動,時間3～10 min。

3.4 注意事項 老年人進行康復(fù)運動時一定要有家人陪伴,運動過程患者感覺不適時要及時終止運動,不要固執(zhí)地堅持完成指標(biāo),運動的項目、時間及強度的制定一定要強調(diào)個體化,因個體的年齡、病情程度等情況而定,可以采用非標(biāo)準(zhǔn)型和間斷的運動形式。要靈活掌握運動處方的制定,每次運動時一定要備好硝酸甘油等制劑,一旦出現(xiàn)不適,除停止運動外要及時服藥,并給與評價,及時調(diào)整運動處方。

心臟康復(fù)安全、有效,具有巨大的社會和經(jīng)濟效益,目前已發(fā)展成為一門新興學(xué)科。2007年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管危險因素評價和處理指南》中指出:不充足的體力活動與大約1/3冠心病和2型糖尿病的死亡率有關(guān),是否進行體力活動與心血管危險因素及死亡率密切相關(guān),無論男性或女性,中年人或老年人[14]。Wannam等報道一組平均年齡63歲的老年人進行輕到中等強度的運動訓(xùn)練,隨訪5年,其病死率顯著低于不運動的對照組[15]。

我國現(xiàn)代心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)是從20世紀(jì)80年代逐步開展起來的。1991年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會成立,推動了我國心臟康復(fù)的發(fā)展。盡管我國許多醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)都開展了心臟病的康復(fù)治療,但因為起步晚,醫(yī)務(wù)人員及患者對此的認(rèn)識及了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,老年冠心病患者的康復(fù)率較低是目前面臨的一個問題,使得許多老年患者得不到有效的康復(fù)治療,影響了老年冠心病的生活質(zhì)量。因此有必要強化老年心臟康復(fù)治療的重要性,心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)必須建立在現(xiàn)代心血管臨床、運動生理學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的共同基礎(chǔ)上,才能豐富和發(fā)展自身的學(xué)科[2]。

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