超聲診斷膽總管結石

劉金瑩

黑龍江省密山市興凱湖農場職工醫院（158325）

膽總管結石在我國是常見病，多見于壯年及老年人。患者的臨床表現隨結石的多少、大小、膽總管堵塞程度、有無合并感染和感染嚴重程度、患者年齡大小以及發病急緩呈不同表現。常引起膽道嵌頓梗阻而出現黃疸，伴發感染可引起急性梗阻化膿性膽管炎，嚴重者可引起感染性休克而死亡，同時可并發膽源性胰腺炎，因此早期診斷、早期治療對預后有及其重要的意義。

1 診斷率

超聲診斷膽總管結石較膽囊結石困難，資料報道超聲診斷膽總管結石的正確率為60%～90%。漏診的主要原因可能有，①結石太小：小結石因小于聲束直徑而無聲影且部分小結石可緊貼在膽總管壁上，B超僅顯示管壁回聲毛糙、增厚、增強，易漏診。②解剖因素及胃腸氣體干擾：膽總管管腔細窄彎曲、膽汁充盈少，并且下端位于十二指腸背側，受前方的胃、十二指腸、橫結腸內的氣體及內容物影響明顯。膽總管結石缺乏膽汁對比且成分多為膽色素結石，回聲為等回聲或略偏強回聲時，聲影往往不明顯較易漏診。③肥胖、腹壁瘢痕和腹腔粘連：患者過度肥胖，組織衰減嚴重致位于后方的膽總管及其內結石顯示不清。腹腔內有粘連時可致正常解剖結構發生改變。膽囊有多量結石時，特別是右前斜位，可掩蓋肝外膽管而導致漏診。不排除超聲檢查后，術前或術中膽囊結石或肝內膽管結石排入膽總管內的可能性。有專家提出，繼發于膽囊內的膽總管結石可以認為是膽囊結石的膽囊外并發癥，約15%的膽囊結石合并膽總管結石。膽管內合并有其他病變時忽略了下段結石的掃查[1,2]。

2 掃查診斷

在基本掃查中，重視加壓掃查并適時結合旋轉掃查效果較好。對于肝外膽管擴張，用常規掃查病變未能顯示的患者，可試用飲水法、體位法、脂餐法等附加檢查法以提高膽總管結石的顯示率。①飲水法：對無明顯嘔吐的患者，可飲水400～700mL后采用右側臥位，用探頭推移氣體達胃體、底部，胃竇十二指充盈，再用旋轉掃查法可提高膽總管下段及其內結石的顯示率。②體位法：胸膝位，是指頭低臀高位使下段膽管高于肝門部膽管，探頭擠壓使結石上移至肝門部而顯示；頭低足高位，是指對危重者、高齡者采用45°左側臥位，頭低腳高位，并推壓探頭，使結石上移；也有學者提出胸膝位有不足之處：體質差的患者，不能耐受胸膝位；采用胸膝位時對檢查者來說膽總管的走行會變得十分陌生；有時向上壓迫施力效果不夠滿意，對這類患者可采用胸膝位的改進法，即胸膝位停留20～30min后改為平臥位探查，更能顯著地提高膽總管下段結石的顯示率，既不需患者付出多大體力，又適宜采用壓迫掃查，同時，胸膝位可使胃、十二指腸等處氣體向腸腔遠端彌散，以及稍有粘連的結石有相當長的移動時間隨重力移動到膽總管的中、上段以利顯示。③脂餐法：吃兩個油煎雞蛋，45～60min后復查，膽管內徑增寬，其內的結石易于顯示。若同一種方法顯示不滿意，可聯合應用其他方法加以改善。綜合以上技術能夠使膽總管下段結石的顯示率從49%增至84%[3]。

儀器的性能不斷改進，新近二次諧波成像技術的應用對膽總管結石的顯示更提高了一步。由于傳統基波方法成像時，大部分偽像來源于淺層胸腹壁組織或肺胃腸等含氣臟器的組織干擾，但這些偽像中包含了較少的諧波能量，因此，選擇諧波成像可以有效消除許多近場偽像，增加深層組織或臟器的組織回聲，提高信噪比和分辨率，使得成像質量提高。要求檢查者熟悉儀器性能并適時應用新技術[4]。

為了提高診斷準確率還要求超聲醫師熟練檢查技巧，提高對膽總管擴張追蹤掃查尋找梗阻病因的意識。超聲未找到病因，可配合其他檢查，如CT、MRCP、ERCP等進一步明確膽總管結石是否存在。

3 討 論

膽總管結石系指左右肝管匯合部以上的結石。多數是由于肝內膽管彎曲度大，肝細胞所生成的膽汁在肝內膽管中流動速度緩慢，造成肝內膽管內膽汁排除不暢，淤積而形成結石，多數為原發性色素性結石。這些結石由于其與周圍組織或膽汁的聲阻抗不同，使其形成強回聲，并易被B超所發現。據報道，在本病例中，女性發病率明顯高于男性，可能與運動量大小相關。同時隨著年齡的增大，膽囊排空延緩，膽汁潴留時間延長，膽石病的發病率隨之增加。據報道，B超結合ALP對于膽總管結石診斷準確率可達95%以上，因B超為無創性檢查，且價格便宜，檢查方便，被認為是膽總管結石的首選檢查方法。在B超檢查中，一般先囑患者仰臥位，患者舒適，檢查方便，效果較好；然后左側臥位，患者右手抬起，此體位可使肝臟和膽囊稍向左側移位，使膽管從門靜脈的右前方轉向正前方，借助肝臟和膽囊作為超聲窗有利于肝外膽管的顯示，便于追蹤肝外膽管下段病變；同時可使膽囊頸部和底部顯示更清楚；胸膝臥位可使腸氣向背側移動，對探察膽總管有幫助，也可能使膽囊頸部或膽總管遠端結石發生移動。探察膽總管時，常需要對探頭適當加壓掃查飲水充盈的胃竇和十二指腸，可以顯著提高其顯示率。另外，膽道系統超聲檢查的體位，需要根據檢查中的聲像圖所見隨時調整，因患者的情況差別、病變部位不同，依據實際情況選取最佳體位，只要能清楚顯示觀察目標，即為合適體位[5]。

B超在診斷過程中結石呈強回聲光團，與管壁間有分界，其后出現聲影，管壁增厚。但膽總管下端常因受胃腸道氣體的干擾而使檢查準確率降低。所以必須對方法進行進一步的改進。一定要求患者查前禁食10h以上，檢查時間以上午為佳。如腸道氣體較多，給予清潔灌腸可以減少結腸肝區氣體的干擾。檢查中要注意手法，要多部位、多體位、多角度檢查。例如，讓患者取胸膝臥位，用探頭加壓揉動上腹部，有助于肝外膽管結石的診斷與鑒別診斷。讓患者取45°角半臥位，深呼吸后屏氣，利用下垂的肝臟左葉作為聲窗，有利于觀察肝外膽管結石，這亦是檢查肝外膽管結石值得可取的一種方法。如患者有典型臨床表現，而B超檢查既未見到結石，又未發現膽管擴張，可采取脂餐檢查。有條件的，盡量使用分辨率高的超聲診斷儀，有助于肝外膽管結石和其他肝外膽管疾病的診斷和鑒別診斷。

隨著B超儀器的發展和B超醫師檢測水平的提高，膽總管結石的B超診斷成為簡單而又準確的方法。總之，B超不僅能提示結石的大小、形態、數量等，并且結石的聲像圖特征與其成分結構有一定相關，為臨床選擇治療方案能有一定幫助。

[1] 富京山,左文莉.全身超聲診斷學[M] .北京：人民軍醫出版社,2006：127.

[2] 韓興權,萬登敏,劉玲,等.超聲在肝外膽管石定位診斷中的臨床應用[J] .中國超聲醫學雜志,2006,22(8)：610-612.

[3] 周永昌,郭萬學.超聲醫學[M] .4版.科學技術文獻出版社,2002：854.

[4] 岳樹強,李開宗,竇科峰,等.膽總管結石陰性探查原因分析[J] .第四軍醫大學學報,1998,19(5)：599-600.

[5] 曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M] .北京：人民衛生出版社,2001：257-258.