淺析現代麻醉

王延琳

黑龍江省哈爾濱市紅十字中心醫院（150076）

現代麻醉研究的進展對傳統麻醉觀點提出了挑戰，如臨床麻醉中笑氣是否應該繼續用于吸入性全麻？如何改善患者術后急性疼痛的治療質量？全身麻醉期間實施機械通氣的患者，用低潮氣量還是用高潮氣量更有益于術后患者肺功能恢復等問題，現在有了初步的答案。

1 臨床麻醉中，笑氣是否應該繼續用于吸入性全麻？

氧化亞氮（N2O，也稱為笑氣），一直被臨床廣泛使用，而且被認為安全有效，然而一直缺乏大的多中心對照試驗研究其所致的麻醉并發癥。在最近進行的一項多中心研究中，Myles等納入了2000多例、預期手術時間長于2h的手術患者，并將他們隨機分配至接受以笑氣為主的麻醉（70%笑氣，30%氧氣）和無笑氣麻醉（20%氮氣，80%氧氣）。主要研究終點即患者的住院時間，兩組間并無差異。這為持笑氣在麻醉中具有價值、并應常規使用觀點的麻醉醫師提供了證據支持。

但在次要終點中，那些接受笑氣的患者，比沒有吸入笑氣的患者更有可能經歷嚴重惡心和嘔吐，并且更易出現發熱、傷口感染、肺炎和肺不張。其他研究也提示，補充氧可以減少一些上述并發癥。該試驗中沒有接受笑氣的患者，高濃度氧是造成這種差異的主要因素。該研究并不能終止笑氣是否應常規使用的爭論，但它卻提供了一種通過適當對比設計，將以醫院駐留時間為研究終點的新思路，這為未來試驗設計提供了必要的數據[1]。

綜合上述研究，在臨床麻醉中，我們應結合患者的具體情況，對患者是否應該使用笑氣作出判斷和選擇。

2 采用簡單實用的方法，可改善患者術后急性疼痛的治療

麻醉醫師正在作出巨大努力，降低或消除術后患者的疼痛。許多試驗使用非阿片類鎮痛藥，以期望改善疼痛控制，并且通過減少阿片類藥物劑量降低其相關不良反應。

Lavand’homme等給剖宮產后患者腹部傷口前鞘下置入導管，連續給予非類固醇類抗炎藥（NSAID）雙氯芬酸48h，結果患者不僅疼痛減輕，而且嗎啡的消耗量降低了50%，但腸外給予等量雙氯芬酸卻無此效應[2]。

該研究提示，局部給予NSAID比腸外給予鎮痛效能更強，強調了在起源上進行急性疼痛的控制。局部導向的術后疼痛治療，不僅具有更大的效能，而且可以減少全身的不良反應。

3 長效、無中樞神經系統和心臟毒性的局麻藥研究

通常在神經末梢通過局部或表面治療，或者在神經元周圍進行注射，以阻斷外周疼痛，可以避免作用于中樞藥物相關的許多不良反應。我們幾乎無一例外使用傳統的局部麻醉藥完成上述任務。然而這些局麻藥可進入中樞神經系統，導致驚厥，或在高濃度下產生心臟毒性。QX-314是一種含永久電荷的4價利多卡因衍生物，不會對體外神經元標本產生電活動阻滯，由此得出結論，局部麻醉藥必須穿過細胞膜阻斷鈉離子通道，才能發揮麻醉藥作用。

Lim等改進了這種復合物，并且采用局部或周圍神經注射方法，通過3種動物模型觀察到QX-314事實上也會產生局部麻醉，但它的作用持續時間長達10多個小時。這些研究結果先于Nature 3個月在Anesthesiology上發表。另外也表明在特定條件下，QX-314事實上也能在體內發揮局部麻醉藥作用。在兩個報道中，仍然存在一些差異，還有待研究。但無論如何，這些研究轉變了我們在考慮局部麻醉藥方面的思維定式，并且由此引出不能穿透血腦屏障或產生心臟毒性的不同類型局部麻醉藥的問世[3]。

上述潛在新型局部麻醉藥的產生，會為未來改進區域阻滯麻醉質量，保障患者安全、降低不良反應率以及改進術后急性疼痛治療效果方面，給臨床麻醉的未來帶來重要影響。

4 全麻期間潮氣量的大小，是否會影響術后患者肺功能？

去年在Anesthesiology上發表的一項研究，比較了在全身麻醉狀態下給豬不同潮氣量（6mL/kg對12mL/kg）對豬肺泡灌洗液中，蛋白及中性粒細胞滲出含量的影響。結果發現，患者在臨床上常規接受的潮氣量范圍，會導致白蛋白及中性粒細胞的滲出量顯著增加，提示常規潮氣量設定可能導致了肺容量損傷。

基于上述動物研究的基礎，最近發表在Anesthesia & Analgesia上的臨床研究顯示，不同潮氣量（6mL/kg對10mL/kg），通過調整呼吸頻率維持動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在35～40mmHg，用于大型手術麻醉患者（研究終點為肺功能、肺氧合指數等指標），同樣也顯示接受高潮氣量患者術后肺功能的轉歸明顯差于低潮氣量患者。

上述研究結果，對我們常規設定的潮氣量參數提出了挑戰，特別是對于肺功能較差或已經存在肺功能損害患者，在接受術中機械通氣期間，要求我們須考慮若潮氣量設定過大，可能會加重患者肺功能的損害[4]。

5 實施區域神經阻滯麻醉時，神經刺激器與超聲引導技術對患者

術后轉歸的影響

在過去20年間，最初為神經刺激器技術，隨后為超聲引導技術，被廣泛用于周圍神經阻滯。其發展的基礎，是基于提高麻醉效果，同時降低對神經、血管損傷的并發癥。并且，許多大學教學醫院已經將這一技術納入住院醫師的培訓計劃[5]。

是否新發展的超聲引導區域神經阻滯技術要優于神經刺激引導技術？最近的大樣本臨床試驗顯示，對于有經驗的麻醉醫師，不論采用哪種技術，對患者的轉歸影響是相同的。

圍繞這一重大改革，中國麻醉醫師應該寄予更多關注，以改進我們的學習方式，提高我們對疑難危重麻醉病例的處置能力。

[1] 張國樓.麻醉學[M] .南京：東南大學出版社,2001.

[2] 莊心良,曾同明.現代麻醉學[M] .北京：人民衛生出版社,2005.

[3] 盛卓人.實用臨床麻醉學[M] .3版.沈陽：遼寧科學技術出版社,1996：578-579.

[4] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M] .2版.北京：人民衛生出版社,1987：893-894.

[5] 王健,王泉云,田奇.全麻復合硬膜外阻滯對血液動力學的影響[J] .中華麻醉學雜志,2000,20(8)：474.