老年手術(shù)患者麻醉藥的應(yīng)用

李 月

黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院（150080）

老年患者占整個(gè)外科手術(shù)患者的比例也日益增加，高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率是年輕人的3倍，其中2%與手術(shù)麻醉有關(guān)，麻醉手術(shù)期間的心、肺、腦血管疾病、肝腎功能和免疫減退、高血壓、高脂血癥、高糖血癥、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、酸減平衡失調(diào)、低血容量等，可使人體各器官功能減退，細(xì)胞代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境失去平衡，這些都是麻醉手術(shù)病死率增加的重要原因。這對(duì)麻醉而言，無(wú)疑是個(gè)新的挑戰(zhàn)，關(guān)鍵在于充分術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備，合理選擇麻醉方法，正確實(shí)施麻醉，圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)與處理，以及預(yù)防麻醉并發(fā)癥。這些綜合處理對(duì)保證老年患者的安全具有極為重要的意義。

1 老年患者硬膜外間隙阻滯的特點(diǎn)

在硬膜外間隙應(yīng)用局部麻醉藥后，其吸收是雙相的，即快吸收相和慢吸收相。利多卡因局部麻醉時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較年輕人高，其消除半衰期明顯延長(zhǎng)；老年人應(yīng)用利多卡因的負(fù)荷劑量與年輕人相似，但輸注速度和維持量應(yīng)減少，并密切監(jiān)測(cè)利多卡因的血藥濃度。對(duì)布比卡因清除率的研究發(fā)現(xiàn)，老年人由于肝臟酶活性下降和肝臟縮小，使布比卡因清除率減慢。對(duì)老年患者如反復(fù)應(yīng)用或輸注布比卡因易造成中毒。對(duì)于實(shí)施連續(xù)硬膜外間隙阻滯的老年患者，需要調(diào)整重復(fù)給藥的劑量。只有未與血漿蛋白結(jié)合的游離型藥物才能到達(dá)效應(yīng)器官而發(fā)生作用。利多卡因和布比卡因均具有較高的血漿蛋白結(jié)合率，在很多應(yīng)激或疾病條件下均會(huì)成倍增高。雖然衰老可使血漿白蛋白濃度呈減少性變化，但不會(huì)引起α1酸性糖蛋白濃度的改變。硬膜外間隙阻滯的用藥量與衰老的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，或許還與注射阻力增大以及硬膜外間隙的順應(yīng)性降低有關(guān)。小量注射改變不明顯，大容量注射后老年人藥物擴(kuò)散的平面往往比年輕人廣泛得多，局部麻醉藥的需要量也因此而減少。在老年患者，雖然蛛網(wǎng)膜下隙注射局部麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后起效快和作用時(shí)間長(zhǎng)，但藥代動(dòng)力學(xué)變化不明顯[1]。

2 吸入麻醉藥

隨年齡增加吸入麻醉藥的最小肺泡濃度（MAC）直線下降。這種最小肺泡濃度下降與腦氧耗下降、腦血流減少、神經(jīng)元密度下降相關(guān)。合并有慢性阻塞性肺疾病或反應(yīng)性呼吸道疾病的患者，肺泡吸入麻醉藥濃度的升高速率減慢。通氣/血流比率失調(diào)對(duì)血?dú)夥植枷禂?shù)低的吸入麻醉藥影響更明顯，異氟醚、安氟醚、氟烷和甲氧氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)在成人明顯高于兒童和老年人，但其溶解性在老年人與兒童無(wú)顯著差異。老年人通氣量增加可彌補(bǔ)腦血流量減少對(duì)吸入麻醉藥攝取和分布的影響。肺分流增加使中等度溶解性麻醉藥的攝取速度減慢，如氟烷、安氟醚和異氟醚；而對(duì)高溶性藥物影響較小，如乙醚和甲氧氟烷。對(duì)吸入麻醉藥攝取和分布影響最重要的生理改變?yōu)樾呐懦隽肯陆担瑢?dǎo)致總的攝取增加，這些情況可增加老年患者麻醉中發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其對(duì)各種吸入麻醉藥的需要量呈減少性變化。這種變化的機(jī)制尚不清楚，但MAC的降低與腦代謝率、神經(jīng)元數(shù)量和腦血流的減少成平行關(guān)系。

3 靜脈麻醉藥

老年患者需要靜脈麻醉藥的劑量較小，對(duì)具體患者還應(yīng)根據(jù)其生理年齡、病情和用藥史等重要因素來(lái)預(yù)計(jì)全身麻醉藥物的作用。隨著患者年齡的老化，大腦皮層對(duì)芬太尼、阿芬太尼和咪達(dá)唑侖的敏感性增加。無(wú)論是由于藥代動(dòng)力學(xué)改變，還是由于血漿容量減少導(dǎo)致給藥后的高血漿濃度，依托咪酯、巴比妥酸、丙泊酚、麻醉性鎮(zhèn)痛藥或苯二氮類藥物的劑量均應(yīng)減少20%～40%。當(dāng)異丙酚與咪達(dá)唑侖、氯胺酮和阿片類藥物合用時(shí)，常協(xié)同地增加異丙酚的麻醉強(qiáng)度，因此需要進(jìn)一步減少異丙酚的劑量。即使降低異丙酚的劑量，低血壓也經(jīng)常發(fā)生。異丙酚低血壓最低點(diǎn)發(fā)生在意識(shí)喪失后數(shù)分鐘內(nèi)。選用雷米芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨等不依賴器官功能清除的藥物更有利。

4 肌松藥

琥珀膽堿是目前仍在應(yīng)用的去極化肌松藥，由于老年人血漿膽堿脂酶濃度降低，因此，對(duì)琥珀膽堿的水解速度減慢。但這種情況在老年女性并不存在。老年人對(duì)泮庫(kù)溴銨的藥代動(dòng)力學(xué)有顯著改變，其清除半衰期延長(zhǎng)，血漿清除率減慢。但年齡對(duì)其分布半衰期和總分布容量并無(wú)明顯影響。老年人對(duì)筒箭毒堿的血漿清除、初始分布容量和分布容量均下降，清除半衰期延長(zhǎng)。用于拮抗非去極化肌肉松弛藥作用的抗膽堿酯酶藥的起效時(shí)間和作用強(qiáng)度均不因衰老而改變。新斯的明的起效時(shí)間和最大應(yīng)用劑量老年人與年輕人無(wú)明顯差異，但作用維持時(shí)間老年人明顯延長(zhǎng)。因此，建議在老年人肌松拮抗藥選擇作用時(shí)間延長(zhǎng)的新斯的明或吡啶斯的明，這樣有助于防止肌松藥的再箭毒化。總的來(lái)講，所有需要經(jīng)肝臟、腎臟清除或生物轉(zhuǎn)化的藥物，在老年人的作用時(shí)間大多會(huì)延長(zhǎng)，手術(shù)中加強(qiáng)心臟功能和肌肉松弛監(jiān)測(cè)在老年人更有價(jià)值。

5 全身麻醉

老年人具體的用藥選擇主要是根據(jù)患者的病理和生理狀況、手術(shù)類別、麻醉方法等。如前所述，由于老年人的藥理學(xué)特性變化，對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥物和鎮(zhèn)痛藥物的敏感性均增加，容易產(chǎn)生藥物過(guò)量所致的昏睡和呼吸抑制。所以應(yīng)慎重采用并適當(dāng)減少用量。

目前老年人麻醉誘導(dǎo)基本上是采用靜脈麻醉誘導(dǎo)。由于老年人心肺功能的退化，對(duì)麻醉藥物和氣管插管引起的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)的耐受性降低，故要求麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)盡量保持循環(huán)功能穩(wěn)定。既要減輕麻醉藥物循環(huán)功能的抑制作用，又要降低氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，這似乎是矛盾，但如果藥物和劑量選擇合理，還是基本能夠做到的。同時(shí)還要注意供氧情況，避免缺O(jiān)2和CO2蓄積。

老年患者的麻醉維持既要保證足夠的麻醉深度、減少應(yīng)激反應(yīng)、防止手術(shù)中知曉、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和維護(hù)重要器官功能不受損害，又要使患者麻醉后盡快恢復(fù)和減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。目前麻醉維持仍以靜吸復(fù)合麻醉或單純吸入麻醉為主要方法。在靜吸復(fù)合麻醉中，靜脈麻醉藥中以選用丙泊酚和芬太尼者為多，因?yàn)槠淦鹦Э臁⒆饔脮r(shí)間短和容易控制。

術(shù)后意識(shí)能快速恢復(fù)是非常重要的，由于老年人往往易合并與年齡或藥物相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。由于老年人對(duì)麻醉藥物的敏感性增強(qiáng)，藥物的體內(nèi)清除率減慢，手術(shù)后自主呼吸恢復(fù)和意識(shí)恢復(fù)均會(huì)較慢，所以麻醉后拔管可能延遲。麻醉蘇醒延遲最常見(jiàn)的原因?yàn)橛盟幏N類過(guò)多和用藥量過(guò)大[2]。

6 討 論

為減少老年患者麻醉并發(fā)癥及病死率，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①合理選擇麻醉方法，頭頸胸部大手術(shù)，上腹部手術(shù)易采用全麻為安全；下腹部及下肢手術(shù)除伴有休克或穿刺點(diǎn)感染等禁忌證以外，還要考慮麻醉醫(yī)師的技能和經(jīng)驗(yàn)；②做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；③正確處理麻醉，如椎管內(nèi)麻醉應(yīng)嚴(yán)格控制平面，全麻應(yīng)根據(jù)老年人藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)，選擇不良反應(yīng)最小的麻醉藥物，嚴(yán)格掌握用藥量，為避免術(shù)后并發(fā)癥，所有操作，氣管內(nèi)插管和吸痰操作都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則；④加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，恰當(dāng)處理，以確保患者安全。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:858.

[2]張國(guó)樓.麻醉學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2001:132.