急性冠狀動脈綜合征合并應激性潰瘍出血休克患者的護理體會

尤 軍

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由冠狀動脈硬化斑塊破裂、血小板在其局部激活、聚集形成血栓，同時伴有血管痙攣，引起血管腔明顯狹窄甚至完全堵塞從而出現(xiàn)心肌缺血缺氧，嚴重的出現(xiàn)心肌壞死，臨床出現(xiàn)胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭、甚至猝死，包括不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死以及ST段抬高心肌梗死等一系列臨床病癥，ACS合并消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）臨床常見且處理非常棘手，筆者通對1例ACS合并GIB的護理總結如下供同行討論參考。

1 病例介紹

患者男性，65歲，主因發(fā)作性胸悶、胸痛2h于2009年12月3日8：30急診收住院，患者入院前2h突然出現(xiàn)胸部緊縮感伴持續(xù)性疼痛，無放射痛、無惡心嘔吐，伴大汗、乏力，無胃潰瘍病及出血性疾病病史，自含“速效救心丸”10粒無緩解。心電圖示廣泛前壁心肌缺血；入院查體：患者神志清，精神差，血壓110/70mmHg，醫(yī)囑給于持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護，并給于硝酸酯類擴冠改善心肌供血等治療，約20min后患者突然出現(xiàn)胸悶伴惡心嘔吐，嘔吐出咖啡色胃內(nèi)容物約800mL，面色蒼白，四肢厥冷，血壓測不到，心電監(jiān)測示竇性心律，心率110次/min，患者意識清醒。醫(yī)囑立即停用硝酸酯類藥物靜脈滴注同時建立另一條靜脈液路由兩組液路給于升壓、止血、擴容、鎮(zhèn)靜、止酸、保護胃黏膜、預防感染等對癥處理，同時急查血常規(guī)，結果Hb 10g/L，血肌酐141（53～133）mmol/L，尿素氮11.8（2.9～8.3）mmol/L，經(jīng)搶救2h患者血壓回升波動于80～110/60～80mmHg，未再出現(xiàn)嘔血，經(jīng)對癥治療2周，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。

2 護理方法

2.1 休息與體位的護理

保持病房及患者安靜，絕對臥床，限制探視，注意保暖。患者大量嘔血、低血容量休克時，取平臥下肢抬高30°以利心肌的血液供應，頭偏向一側，以防誤吸。無出血癥狀3d內(nèi)由護士協(xié)助患者床上活動，7d后在床上坐起漸下床活動，防止暈倒摔傷。

2.2 生命體征監(jiān)測及護理

立即配血同時另建靜脈通路，配合醫(yī)師迅速、準確、實施輸血、輸液各種止血治療及用藥等搶救措施，密切觀察治療效果及有無不良反應，為了防止加重ACI患者心臟負擔誘發(fā)心力衰竭及肺水腫的發(fā)生應嚴格控制液體入量，消化道出血導致低血容量休克需迅速擴容改善循環(huán)，將內(nèi)臟器官的損害降到最低，因此必須嚴密觀察患者脈搏、血壓及尿量的變化，心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測尤為重要，既要有效補充血容量，又要防止因循環(huán)負擔過重而導致的心力衰竭及肺水腫。在大量使用升壓藥物時，注意觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)改善情況，隨時監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓變化及時調(diào)整用藥劑量。 給予冷鹽水500mL加去甲腎上腺素10～20mg，每2h口服1次，觀察患者的出血改善情況。密切觀察患者生命體征變化，根據(jù)患者神志、血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)判斷休克改善情況來調(diào)整給藥及液體入量，密切觀察心電監(jiān)護，觀察有無心律失常及房室傳導阻滯發(fā)生，給予氧氣吸入通過臨床癥狀及血氧飽和度監(jiān)測值觀察組織缺氧狀態(tài)，以更好的配合臨床搶救治療工作。

2.3 飲食的護理

急性嘔血暫禁食、水，待無出血后給予溫涼流食，3d后改為半流食，以后根據(jù)患者恢復情況逐漸轉(zhuǎn)為易消化、低脂、高蛋白、富含維生素的飲食，少量多餐，避免生、冷、硬、粗糙食物。

2.4 加強基礎護理

2.4.1 皮膚護理

消化道出血患者容易污染被褥，若有污染應及時更換避免皮膚污染，絕對臥床期間，避免局部皮膚長期受壓，應按時協(xié)助患者變換體位，按摩局部受壓部位組織，保持皮膚清潔，便后溫水清洗，使用便器時動作要輕柔，避免損傷，保持被褥平整，避免拖拉患者。

2.4.2 口腔護理

患者因疾病導致抵抗力降低，容易引起口腔感染，嘔血后口腔內(nèi)殘存的血液及胃內(nèi)容物為細菌提供了有利的生長繁殖條件，而引發(fā)口腔感染。殘留物會導致口腔異味引起患者惡心，因此隨時為患者清理口腔，為避免刺激引發(fā)惡心嘔吐，可以用淡鹽水或者漱口液漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生。

2.5 心理護理

患者缺乏醫(yī)學知識，大量嘔血及突發(fā)心臟病使患者產(chǎn)生極度焦慮恐懼心理，產(chǎn)生巨大的精神壓力，因此心理護理對患者的預后有非常重要的作用，護理人員應以嫻熟的操作、和藹的態(tài)度及耐心細致的服務贏得患者的信任，通過向患者講解專業(yè)知識使患者對自身疾病有正確的認識，并積極配合治。護士應向患者家屬做好必要的解釋工作，使他們以積極的心態(tài)給患者以精神支持，使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 保健指導

調(diào)整生活方式，改變不良生活習慣。合理安排作息時間，早睡早起，避免熬夜，適量鍛煉。指導飲食及用藥，合理飲食習慣對疾病恢復有非常重要的意義，合理膳食，避免辛辣生冷食物，避免影響心腦血管疾病的食物。在醫(yī)師指導下服用藥物，避免誘發(fā)出血的藥物。

3 護理體會

ACS合并GIB的患者病情危重且預后差、病死率高。患者往往處于心肌和胃黏膜病變同時出血的凝血的雙重危險中，而休克又直接危及生命，因此臨床搶救時對護士的專業(yè)素質(zhì)要求非常高，護士必須做到保持冷靜的頭腦，準確掌握病情變化的同時操作動作要敏捷準確，為挽救生命爭分奪秒。通過本例病歷的觀察護理，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化并作出相應的處理措施，使病情得以控制。通過我們的精心的治療與護理使患者的住院時間縮短，好轉(zhuǎn)出院，贏得了良好的口碑。