宮腔鏡結合B超在診斷子宮內膜息肉中的應用體會

吳瑞華

無錫市職業病防治醫院婦科（214000）

子宮內膜息肉是引起不明原因的異常子宮出血及宮腔占位的主要原因之一，在絕經前后子宮出血的患者中子宮內膜息肉的發病率較高，以往通過診斷性刮宮或子宮輸卵管造影有相當大的漏診或誤診。子宮內膜息肉在B超影像上具有一定的特征性的子宮內膜病變圖像，宮腔鏡檢查是一種非常直觀的檢查，并可定位治療。近年來，使用宮腔鏡檢查及治療結合組織病理學檢查來診斷子宮內病變已日益普及。現將無錫市職業病防治醫院74例B超提示有特殊子宮內膜病變圖像的患者進行宮腔鏡診治的病例作回顧性分析，以探討宮腔鏡結合B超在子宮內膜息肉的診斷及治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月至2009年1月無錫市職業病防治醫院婦科經臨床擬診子宮內膜息肉患者74例，年齡24～74歲，絕經后婦女（43～74歲）41例，20～30歲10例，31～47歲（未絕經）23例，絕經時間1.5～26年；臨床表現：絕經后異常子宮出血34例，絕經后白帶異常增多2例，異常陰道排液2例，絕經后無癥狀3例，婚后不孕3例，經期延長、經量增多20例，生育期異常出血7例，生育期無癥狀者3例；異常出血時間4d～3年；婦科檢查均無異常，宮頸TCT檢查未發現異常。B超：子宮內膜增厚，增厚不均（38例），宮腔內偏高回聲團塊，高回聲團塊7mm×3mm～49mm×12mm（63例），其中絕經后子宮內膜增厚7～27mm，11例行診斷性刮宮術，病理報告：子宮內膜單純性增生過長2例，增生期內膜6例，分泌期內膜3例。

1.2 方法

采用OLYMPUS宮腔鏡連續灌流式6.5mm12°檢查鏡及8.5mm30°治療鏡，膨宮液5%葡萄糖，膨宮壓力100～120mmHg，采用靜脈麻醉，1%碘伏溶液常規消毒、鋪巾，探針探查宮腔，宮頸擴張至大于鏡體外鞘直徑半號(絕經后患者手術前晚陰道后穹窿放置米索前列醇400μg作宮頸預處理)，置入宮腔鏡探查，先觀察宮腔全貌，宮底、宮腔前后壁、輸卵管開口，在退出過程中觀察宮頸內口和宮頸管。術中見：宮頸管無異常，宮腔形態正常，子宮內膜光滑，內膜厚、薄或中等厚度，宮腔內見息肉樣占位組織，可呈乳頭狀、半圓狀或扁平舌狀等，粉紅色、粉白色或鮮紅色，表面光滑，帶蒂，蒂可長短不一，粗細不一，息肉樣組織可位于宮底或各側壁，可單發、多發或彌漫性，雙側輸卵管開口可見或部分可見、未見（息肉遮擋）。鏡下診斷子宮內膜息肉74例，術中行息肉切除術，術后再次探查宮腔，見宮腔形態正常，雙側輸卵管開口可見，息肉切除處創面無活動性出血。術后預防感染處理。

2 結 果

所有病例切除物均送病理檢查：72例子宮內膜息肉，1例為子宮內膜息肉伴中度不典型增生，1例為子宮內膜癌。

3 討 論

子宮內膜息肉可發生在任何年齡，50～60歲婦女較多見。其臨床表現多為不規則陰道出血、經量增多、不孕癥或陰道排液；也有些患者無自覺癥狀，僅在婦科檢查、B超以及宮腔鏡檢查時發現[1]。

病理學上，子宮內膜息肉是比較常見的瘤樣病變，是由局部增生的內膜腺體及間質組成。是間質細胞單克隆性腫瘤性增生，伴有非腫瘤性腺體成分。間質病變與特定的細胞遺傳學異常有關，最常見的是染色體6p改變，被認為是HMGIC基因位點突變的結果[2]。肉眼觀察子宮內膜息肉組織表面光滑，可繼發感染伴有出血壞死與潰瘍形成，可為單發性或多發性，體積小至幾毫米，大至幾厘米，也可為彌漫性，形態各異，病理上分為功能性內膜息肉，非功能性內膜息肉，腺肌樣內膜息肉，絕經后內膜息肉等，有的可有蒂，其根蒂粗細、長短不一[3]。高血壓、肥胖、絕經延遲、激素替代療法、少產、服用他莫昔芬與子宮內膜息肉的發生和復發有關。女性絕經后出血（44%）和絕經前異常出血（82%）是常見癥狀。子宮內膜息肉的發生率隨年齡而增加，多與老年婦女的異常出血有關，子宮內膜息肉可以消退，但較大的病變常持續存在，總體上，發生惡性腫瘤的危險性很低（＜2%），主要局限于絕經后婦女[4]。

子宮內膜息肉在超聲影像學上有其特征性改變，超聲圖像：子宮大小正常或略增大，形態無改變；子宮腔內查見占位性病變，使宮腔回聲中斷或變形，多數呈強回聲，形態呈類圓形或斑點狀附著于宮腔內壁，與子宮內膜有界限。宮腔息肉呈彌漫性生長者，超聲顯示子宮內膜異常增厚。彩超掃查可見血管伸入息肉內。宜用經陰道超聲掃查，利于子宮內膜的形態顯示[5]。宮腔鏡檢查可以直視下檢查宮腔形態、內膜狀態、病理變化、病變定位活檢，進一步行電切治療。避免了診斷性刮宮的盲目性、創傷性及較高的漏診率，避免了以往需開腹行子宮切除手術的治療，體現了微創手術的優勢。

目前，宮腔鏡檢查及治療在診斷子宮內病變已日益成為主流，結合超聲影像，極大地提高了子宮內膜息肉的檢出率。有婦科基礎的醫師學習此技術不是很困難，值得推廣。

[1]鄭懷美.現代婦產科學[M].上海:上海醫科大學出版社,2006:2.

[2]Fletcher JA,Pinkus JL,Lage JM,et al.Clonal 6p 21 rearrangement is restricted to the mesenchymal component of an endometrial polyp[J].Genes Chromosomes Cancer,1992,5(3):260-263.

[3]Crum CP,回允中.婦產科診斷病理學[M].北京:北京大學醫學出版社,2007:7.

[4]Goldstein SR,Monteagudo A,Popiolek D,et al.Evaluation of end ometrial polyps[J].Am J Obstet Gynelol,2002,186(4):669-674.

[5]楊太珠.實用婦產科超聲診斷圖解[M].北京:化工出版社,2006:4.